Maatschap Cardiologie Harderwijk - beleidsplan

Beleidsplan
Beleidsplan 2000-2005

Inhoudsopgave

§ 1 Analyse trends en ontwikkelingen

1.1 Patiëntenstroom

1.1.1 Opnames

1.1.2 Dagopnames

1.1.3 Nieuwe patiënten op de polikliniek

1.1.4 Controle patiënten op de polikliniek

1.1.5 Klinische consulten

1.1.6 Keuringen en verzoeken om inlichtingen

1.2 Andere werkzaamheden

1.2.1 Wetenschappelijk onderzoek

1.2.2 Management participatie, commissies

1.3 Marktaandeel in ons referentiegebied

1.4 Epidemiologische ontwikkelingen

1. 5 Productie in relatie tot het landelijk gemiddelde

1. 6 Logistieke gegevens

1.6.1 Functieonderzoek, angiokamer

1.6.2 Pacemakerimplantaties

1. 7 Technologische en andere medische ontwikkelingen

1.8 Maatschappelijke ontwikkelingen

1.8.1 Voorlichting aan patiënt en eventueel aan familie

1.8.2 Verslaglegging

1.8.3 Verschuiving van de tweede naar de eerste lijn

1.8.4 Aanbod van personeel

1.9 Door de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie geïnitieerde ontwikkelingen

1.9.1 Richtlijnen voor personeel, nascholing van personeel

1.9.2 Nascholing

1.10 Eventuele uitbreiding van de maatschap of uittreding van maten

1.10.1 Eventuele uitbreiding

1.10.2 Eventuele uittreding

1.11 Wensen van "klanten"

1.11.1 Wensen van de huisarts

1.11.2 Wensen van de patiënt

1.11.3 Wensen van andere specialisten

 

§ 2. Belangrijkste conclusies

2.1 Sterke punten

2.2 Zwakke punten

2.3 Kansen

2.4 Bedreigingen

2.5 Verwacht marktaandeel in de nabije toekomst

 

§ 3 Beleidsbepaling

3.1 Medisch inhoudelijk beleid

3.1.1 Visie op de patiëntenzorg

3.1.1.1 Het zorgpakket

3.1.1.2 Afbakening van onze taken ten opzichte van die van de huisarts

3.1.1.3 Nieuwe onderzoeken en technieken

3.1.1.4 Niet strikt zorggebonden nieuwe technieken

3.1.1.5 Verschuivingen in behandelvormen

3.1.2 Voorgenomen productie

3.1.2.1 Laboratoriumonderzoek, radiologie, functie-onderzoeken

3.1.3 Vakinhoudelijke taakverdeling / specialisaties

3.1.3.1 Samenwerking en overleg

3.1.3.2 Wetenschappelijke aktiviteiten

3.1.3.3 Voorlichting (WGBO)

3.2 Kwaliteitsbeleid

3.2.1 Deskundigheidsbevordering

3.2.1.1 Begeleiding arts-assistenten en ander personeel

3.2.1.2 Intercollegiale toetsing

3.2.1.3 Protocollen

3.2.1.4 Patiëntenbesprekingen

3.2.1.5 Visitatie

3.2.1.6 Registratie van behandeleffecten en complicaties

3.2.1.7 Klachten, MIP-meldingen en patiëntenenquêtes.

3.2.1.8 Continuïteit van zorg in de zorgketen.

3.2.1.9 Kwaliteits- en doelmatigheidsprojecten.

 

§ 4 Organisatorisch beleid

4.1 Taakverdeling

4.2 Managementparticipatie.

4.3 Maatschapscontract

4.4 Interne communicatie

4.5 Organisatorisch overleg met derden

4.6 Benodigde capaciteit

4.6.1 De functieafdeling

4.6.1.1 Echocardiografie

4.6.1.2 Fietsergometrie

4.6.1.3 Holter electrocardiografie

4.6.1.4 Pacemakercontrole

4.6.1.5 Hartcatheterisaties.

4.6.2 De Kliniek

4.6.3 De polikliniek

4.6.4 Ondersteunend personeel

4.6.5 Het personeelsrestaurant

4.6.6 De menskracht op de derde verdieping

4.7 Uitbesteden van taken

4.8 De opbouw van het dienstrooster

4.8.1 Niet patiëntgebonden werk

4.9 Niet werkgebonden ontspanning

4.10 Logistiek

4.10.1 Toegangstijden en wachttijden

4.10.2 Doorstroomtijden en terugrapportage aan de huisarts

4.11 Automatisering

 

§ 5 Actieplan

5.1 Inventarisering van wensen en problemen

5.1.1 De kliniek

5.1.2 De polikliniek

5.1.3 De functieafdeling:

5.1.4 Projecten die de kwaliteit van zorg verhogen

5.1.5 Protocollen en voorlichtingsmateriaal

5.1.6 Terugrapportage aan de huisarts

5.1.7 Nieuw personeel, nieuwe functies

5.1.8 Automatisering

5.1.9 Diversen

5.2 Taakverdeling en planning

 

 

§ 1 Analyse trends en ontwikkelingen

 

1.1 Patiëntenstroom

1.1.1 Opnames

Het aantal opnames blijft de laatste jaren constant: rond de 1100 per jaar. De gemiddelde opnameduur is ± 5,5 dagen, het betreft voor het merendeel spoedopnames.

Overwegingen:

Het huidige aantal opnames per jaar lijkt ongeveer het maximaal haalbare, hoewel een geringe toename misschien mogelijk is door een verdere verkorting van de opnameduur. Ook het feit dat patiënten die een cardioversie moeten ondergaan thans op het dagcentrum worden opgenomen maakt het in theorie mogelijk wat meer spoedopnames te doen. Er komen echter steeds vaker opnamestops, het zal moeilijk zijn op dit vlak nog winst te halen.

Nadelige invloeden op het bereiken van een hoger aantal opnames:

  • de wachttijden voor diagnostiek en behandeling verlengen de opnameduur
  • het toenemende aantal patiënten dat langdurig met (een exacerbatie van) hartfalen wordt opgenomen
  • tekort schietende kennis en ervaring in de eerste lijn wat betreft vroegdiagnostiek en behandeling van deze patiëntengroep
  • lange wachttijden voor opvang van patiënten die na ontslag (nog) niet naar huis kunnen

Onze doelstellingen:

Met het huidige aantal cardiologen zo goed mogelijk inspelen op het patiëntenaanbod, door enerzijds de opnameduur toch nog verder te verkorten:

  • een flexibel fietsergometrieprogramma creëren voor opgenomen patiënten, dat vijf dagen per week functioneert
  • Stress-echocardiografie invoeren voor klinische patiënten die niet kunnen fietsen
  • het openen van een eigen catheterisatiekamer
  • pacemakerimplantaties op donderdag doen in plaats van (en) op maandag
  • extra mogelijkheden scheppen om hartteambesprekingen in Zwolle te doen, bijvoorbeeld via teleconferencing
  • het intensiveren van de poliklinische hartrevalidatie

Anderzijds kan het aanbod verkleind worden door:

  • het snel identificeren van patiënten met pijn op de borst die vroegtijdig met ontslag kunnen, liefst vanaf de SEH. Hiervoor moeten we naast een flexibel fietsprogramma de beschikking hebben over moderne biochemische markers. We kunnen deels de werkwijze van de "Chest Pain Unit" uit de Mayo Clinics kopiëren.
  • patiënten met chronisch hartfalen poliklinisch laten begeleiden door een "waterzuster", om het aantal opnames te verlagen
  • een aantal gedecompenseerde patiënten met multipele pathologie zou beter kunnen worden behandeld door meer generalistische disciplines, zoals internisten en geriaters

1.1.2 Dagopnames

We doen per jaar ±120 dagopnames, het betreft alleen cardioversies en pacemakervervangingen.

Overwegingen: het aantal dagopnames zal niet wezenlijk veranderen. Misschien zou pacemakerimplantatie in dagopname verricht kunnen worden, maar een korte observatieperiode is om diverse redenen niet zo slecht.

Het zou voor de productiecijfers beter zijn als alle patiënten die op de SEH beoordeeld worden als opname of als dagopname zouden worden geteld.

1.1.3 Nieuwe patiënten op de polikliniek

We zien jaarlijks zo’n 1800 nieuwe patiënten, waarbij aangetekend moet worden dat dit een niet eenduidig begrip is. Bekende patiënten kunnen - na uit de controle te zijn ontslagen - na een bepaalde tijd en/of met een nieuwe probleem weer "nieuwe patiënt" worden, afhankelijk van welk kader voor de telling wordt gehanteerd, om een voorbeeld te noemen.

Overwegingen.

Onze wachttijd zou om medisch-ethische redenen eigenlijk 0 dagen moeten zijn. Dat halen we alleen incidenteel, omdat we daarvoor te weinig nieuwe patiënten kunnen zien. Ten opzichte van andere ziekenhuizen steken we echter gunstig af.

Nadelige invloeden op het aantal nieuwe patiënten dat ons per week kan consulteren:

  • De cardioloog die de kliniek bestiert krijgt het steeds drukker omdat de tijd en de energie die in het uitvoeren van de WGBO gaat zitten alsmaar toeneemt: patiënten eisen en krijgen (grotendeels terecht) meer voorlichting, verder zijn de wettelijke eisen wat verslaglegging betreft streng en tijdrovend. Voorheen kon de afdelingscardioloog er nog makkelijk flinke stukken polikliniekspreekuur bijdoen, nu wordt dat steeds moeilijker.
  • We kunnen de tijdsduur per nieuw consult niet verlagen zonder de kwaliteit geweld aan te doen. We huldigen dit standpunt al tien jaar en zullen er zeker in het huidige tijdsgewricht niet vanaf stappen.
  • We besteden steeds meer tijd aan niet patiëntgebonden activiteiten, vooral aan vergaderen en aan nascholen.
  • We vinden dat we (los van nascholing) acht weken vakantie nodig hebben.
  • Er worden ons erg veel patiënten verwezen die geen cardiale afwijkingen hebben of waarvan de cardiale problemen door de huisarts behandeld kunnen worden, bijelkaar zo’n 70% van het totale aanbod.
  • Het is politiek gezien niet goed om aan de toenemende vraag te blijven voldoen: de hoeveelheid werk die op het moment van een eventuele uitbreiding per cardioloog verricht wordt, vormt het ijkpunt voor de hoeveelheid werk die de nieuwe maat moet gaan doen, eventuele uitbreiding geeft dan geen verlichting.
  • Onze honorering is gefixeerd, het is niet aantrekkelijk meer werk te gaan doen voor hetzelfde bedrag.

Onze doelstellingen:

Met ons drieën proberen de zorg voor nieuwe patiënten op een hoog niveau te houden. Gezien het groeiende aanbod kan dat alleen als we bepaalde werkzaamheden afstoten om onze "core business" te kunnen vervolmaken. We willen zwart-wit gesteld alleen patiënten zien die een onderzoek of een therapie nodig hebben die niet door een generalist kan worden geleverd, zoals: stress echocardiografie, nucleair onderzoek, hartcatheterisatie, PTCA, hartchirurgie, pacemakerimplantatie.

Mogelijkheden

  • Functieonderzoek ter beschikking van de huisarts stellen om tot een betere patiëntenselectie te komen, zodat we meer doen waar we goed in zijn: "echte cardiologie"
  • Strengere criteria formuleren voor welke categorieën patiënten onder poliklinische controle moeten blijven en welke niet.
  • Korte toegangstijden blijven hanteren voor de in eerstelijns ogen meest bedreigde patiënten.

spoed = nu

"semi-spoed"= binnen vijf werkdagen

geen spoed = geen limiet aan de wachttijd

1.1.4 Controle patiënten op de polikliniek

Het aantal herhalingsconsulten daalde gestaag, in 1998 werden 3202 patiënten ter controle gezien. De herhalingsfactor is gedaald van 4,9 in 1993 naar 1,7 in 1998. De vrijkomende polikliniektijd werd gevuld met nieuwe patiënten en met een uitbreiding van de zorg voor controlepatiënten. Verder besteden we steeds meer tijd aan niet patiëntgebonden taken.

Overwegingen:

De herhalingsfactor kan nauwelijks lager worden, omdat de huidige populatie controlepatiënten zoveel aandacht nodig heeft dat ontslag uit de controle niet mogelijk is. Een punt van zorg is dat het doen van een polikliniekdagdeel veel zwaarder is geworden, door de afwezigheid van relatief "makkelijke" patiënten.

1.1.5 Klinische consulten

Het SIG-rapport over 1998 noemt 35 klinische consulten. Hieruit blijkt dat de telling niet deugt. Het werkelijke aantal was in 1998 262.

1.1.6 Keuringen en verzoeken om inlichtingen

We doen sporadisch keuringen voor rijbewijsverlenging, voor het verkrijgen van een levensverzekering, enz. Verder geven we frequent schriftelijke inlichtingen aan keurende instanties, uiteraard na verkregen toestemming van de patiënt. In 1998 vond dit 63 keer plaats.

1.2 Andere werkzaamheden

1.2.1 Wetenschappelijk onderzoek

Er loopt momenteel geen klinisch onderzoek en dat ambiëren we ook niet omdat het ten opzichte van poliklinisch onderzoek veel tijd en energie kost.

Op de polikliniek lopen drie onderzoeken.

We vinden het nuttig en leuk om te doen, omdat we op deze manier vroegtijdig op de hoogte raken van nieuwe ontwikkelingen, verder wordt onze praktijkvoering telkens kritisch bekeken. Het is economisch gezien het toefje slagroom op onze budget-taart.

Meer dan de huidige hoeveelheid onderzoek kan niet op het gewenste niveau worden uitgevoerd, door overlap tussen verschillende onderzoekspopulaties en door praktische problemen. Het vergt ook erg veel privé tijd.

We zouden meer personeel kunnen aantrekken, maar dan zal het aantal geschikte patiënten waarschijnlijk de beperkende factor worden.

Plannen:

  • De huidige hoeveelheid onderzoek handhaven.
  • Geen post marketing onderzoek doen.
  • Streven naar een database waarin gemakkelijk patiënten met een bepaald ziektebeeld kunnen worden opgezocht.

1.2.2 Management participatie, commissies

De hoeveelheid niet patiëntgebonden taken is de laatste jaren sterk toegenomen, momenteel hebben we de volgende taken:

Dick: SEH, ICAC, toekomst IC, reanimatie.

Jan: stafbestuur, commissie honorering.

René: VAC, arts-assistenten, toekomst IC, patiëntenvoorlichting, MRSA

Overwegingen:

Het is voor onze maatschap extreem belangrijk inzicht te hebben in en invloed uit te oefenen op door "het management" uit te voeren besluiten die onze toekomstige mogelijkheden bepalen. We kunnen alleen meesturen als we in een vroeg stadium van eventuele veranderingen op de hoogte zijn. Zitting hebben in ziekenhuiscommissies is daarom belangrijk, maar nog belangrijker is echt actieve participatie. Momenteel lukt dat goed, hoewel de directe patiëntenzorg er soms onder lijdt.

Belangrijk:

  • Tijd blijven vrij maken voor niet direct patiëntgebonden taken.

 

1.3 Marktaandeel in ons referentiegebied

Ons adherentiegebied bestaat uit:

Ons adherentiegebied bestaat uit: % cardiologische verwijzingen naar Zh St Jansdal
Harderwijk 72
Ermelo 74
Putten 63
Nunspeet 58
Elspeet
Zeewolde 60
Biddinghuizen
Dronten 10
Nijkerk 4
Barneveld 6
NB: deze percentages reflecteren niet het door de huisarts verwezen aantal patiënten, ook onze eigen doorverwijzingen naar Zwolle voor catheterisaties en voor interventies zijn erin verwerkt.

 

Het aantal mensen dat een beroep doet op ons ziekenhuis neemt gestaag toe: de klinische adherentie steeg van 90.000 in 1988 naar 130.000 in 1998. De afdeling Cardiologie krijgt van deze groei haar deel. In 1998 was de klinische adherentie voor de cardiologie 103.000. (Ook dit getal is door de tellingssystematiek van het SIG lager dan op grond van het verwijspatroon verwacht zou worden: ook onze eigen doorverwijzingen naar Zwolle erin zijn verwerkt.)

Opmerkingen:

We trekken vrij veel patiënten aan uit gebieden die niet tot het primaire verzorgingsgebied van ons ziekenhuis behoren, bijvoorbeeld uit Dronten en Lelystad. Dit wordt veroorzaakt door onze relatief korte toegangstijd en mogelijk ook door organisatorische problemen elders.

De Isalaklinieken doen een onderzoek bij patiënten met een acuut infarct die primair in Zwolle worden behandeld en daarna bij ons komen opknappen. Nunspeetse patiënten die voorheen na hun infarct in Zwolle bleven komen zodoende uiteindelijk bij ons voor controle en verdere behandeling.

1.4 Epidemiologische ontwikkelingen

Enkele cardiologie-specifieke factoren die de groei van de praktijk mede verklaren zijn:

  • De Veluwse populatie veroudert statistisch gesproken sneller dan het landelijk gemiddelde. Cardiale ziekten komen meer voor bij oudere mensen, daarom groeit onze praktijk sneller dan gemiddeld.
  • Door een betere behandeling van het acute infarct blijven tegenwoordig meer mensen in leven die later hartfalen kunnen ontwikkelen.
  • Mensen met hartfalen leven langer door nieuwere inzichten over de behandeling van deze ziektebeelden.
  • De behandeling van potentieel lethale ritmestoornissen met ICD’s houdt meer patiënten in leven met ernstig hartfalen.

1. 5 Productie in relatie tot het landelijk gemiddelde

De aantallen eerste polikliniekbezoeken, dagopnames en opnames verschillen hooguit enkele procenten van het gemiddelde.

1. 6 Logistieke gegevens

De toegangstijd voor de polikliniek is voor niet spoedeisende hulp gemiddeld twee weken, verder beschikt de huisarts over een zelf in te vullen aantal "semi-spoed" plaatsen, waarvoor de wachttijd rond de drie dagen ligt.

Voor functieonderzoek bestaat voor nieuwe patiënten geen wachttijd, voor controlepatiënten ligt deze tijd (afhankelijk van het soort onderzoek) op één à twee weken.

De tijd tussen een eerste polikliniekbezoek en terugrapportage aan de huisarts is gemiddeld 1 week.

1.6.1 Functieonderzoek, angiokamer

Het hart van onze praktijkvoering is het functie-onderzoek van het hart: op elk deelgebied is een goed functionerende functieafdeling essentieel.

De laatste drie jaar werden gemiddeld per jaar 1000 fietsergometrieën verricht, 1700 echocardiogrammen en 60 TEE’s. Verder werden 270 Holter-ecg’s gedaan en 170 hartcatheterisaties (in de Isalaklinieken locatie Sophia). Deze getallen tonen weinig spreiding.

Overwegingen:

Het belang van de functieafdeling neemt steeds meer toe. Dit geldt met name voor de kliniek, omdat door het slagvaardiger inzetten van deze afdeling snel besluiten kunnen worden genomen over verdere behandeling. De kwaliteit van ons product zou verder kunnen toenemen en de gemiddelde opnameduur kan verder worden bekort als functieonderzoek en hartcatheterisatie "op afroep" beschikbaar zouden zijn.

Er is nu ook (nog beperkte) gelegenheid dobutamine stressecho’s te doen, in de toekomst kan de besluitvorming hierdoor worden versneld. (In de huidige situatie ondergaan veel van deze patiënten (in het totaal 170) thalliumscintigrafie en/of coronairangiografie in Zwolle, hetgeen vertragend werkt.)

Belangrijk:

  • Fietsproeven dienen op elk dagdeel te kunnen worden verricht.
  • We moeten snel meer ervaring krijgen met stressechocardiografie.
  • Holter-e.c.g’s moeten in eigen beheer op de functieafdeling worden vervaardigd, op veel modernere apparatuur dan waarover we nu beschikken.
  • Er moet zo snel mogelijk een eigen catheterisatiekamer komen.

1.6.2 Pacemakerimplantaties

We implanteren al jaren 30 pacemakers per jaar, dit aantal is nagenoeg constant. Waar mogelijk wordt een DDDR-systeem gebruikt.

Overwegingen:

Pacemakers worden steeds gecompliceerder door nieuwe eigenschappen als modeswitching en autocapture, ook door ingewikkelde randapparatuur. Dit maakt het lastiger om bij te blijven.

We verwachten een toename van het aantal vervangingen, een duidelijke prognose hebben we hieromtrent niet.

De database functioneert nog niet naar behoren, de nieuwe technicus gaat de zaak op orde brengen als hij is ingewerkt.

Onze beroepsvereniging stelt een minimaal aantal van 30 implantaties per centrum verplicht. We kunnen onze ervaring dus nauwelijks op peil houden.

Plannen:

  • Twee firma’s aanhouden, deels uit commerciële overwegingen, deels om meer keuze te hebben.
  • Bij elke implantatie waarbij een atriale electrode wordt gebruikt zijn twee cardiologen aanwezig om zoveel mogelijk ervaring op te doen.
  • De protocollen voor het doormeten moeten in overleg met (door) de technicus worden herschreven.
  • De afdelingscardioloog een dagdeel aanwezig laten zijn bij het doormeten.

1. 7 Technologische en andere medische ontwikkelingen

  • Het valt te verwachten dat een groot aantal hartcatheterisaties vervangen zal kunnen worden door non invasief onderzoek, zoals echocardiografie, MRI en CT. Het zal naar schatting zeker tien jaar duren voor wij de effecten hiervan gaan merken. Gezien het kleine aantal catheterisaties dat we verrichten zal het voor onze werklast en voor de logistiek vermoedelijk niet veel uitmaken, maar de winst in kwaliteit voor de individuele patiënt is groot.
  • De kwaliteit en de mogelijkheden van echocardiografie nemen snel toe, het is te verwachten dat 3D-echo binnenkort zijn intrede in perifere ziekenhuizen zal doen.
  • Dobutamine stress-echocardiografie kan in een groot aantal gevallen thalliumscintigrafie vervangen.
  • De indicatiestelling voor pacemakerimplantatie zal wat ruimer worden, verder zijn de moderne pacemakers in toenemende mate "smart". D.w.z. ze reageren adequater en sneller op de behoeften van patiënt en cardioloog.
  • CABG wordt veiliger en minder belastend, bijvoorbeeld door de Octopusmethode en door arteriële revascularisatie. De indicatiestelling zal daardoor ruimer worden en het aantal reïnterventies zal dalen en / of pas in een later stadium nodig zijn.
  • Er worden bij PTCA steeds vaker stents geïmplanteerd. Het aantal acute en vroege complicaties daalt.
  • Voor de behandeling van patiënten met instabiele angina pectoris komen effectievere, maar dure plaatjesaggregatie-remmende middelen op de markt.
  • Transmyocardiale laser therapie wordt mogelijk een optie bij patiënten met inoperabel coronairlijden.
  • We verwachten dat gen-technologie een hoge vlucht zal nemen. De behandeling van mensen met coronairlijden zou door angiogenetische therapie verbeterd kunnen worden, verder wordt het "kweken" van harten voor transplantatie waarschijnlijk mogelijk.
  • De invasieve diagnostiek en behandeling van ritmestoornissen wordt verder vervolmaakt. Een groot aantal ritmestoornissen die vroeger tot chronische cardiologische zorg leidden zijn nu met één ingreep te cureren. Verder is een groot aantal gevallen van plotse hartdood door maligne ritmestoornissen tegenwoordig te voorkomen door implantatie van een inwendige defibrillator. Deze apparaten worden in hoog tempo kleiner en makkelijker te implanteren. Dit zal door de hoge prijs van implantatie en follow up gevolgen hebben voor de financiering van de gezondheidszorg. Dit mede omdat er op deze manier veel patiënten in leven blijven met een slechte pompfunctie, die sowieso al uitgebreide cardiologische zorg nodig hebben.
  • De zorg voor mensen met chronisch hartfalen zal anders gestructureerd worden, bijvoorbeeld door het inschakelen van "waterzusters" en/of door het opzetten van hartfalenpoli’s. Het wachten is hierbij op de ontwikkeling van landelijke richtlijnen.
  • Via spraakherkenning en door een tevoren vastgelegde opbouw kunnen adequatere brieven geschreven worden zonder tussenkomst van een typiste.
  • Brieven kunnen electronisch verstuurd worden.

1.8 Maatschappelijke ontwikkelingen

Patiënten worden allengs mondiger, ze krijgen steeds makkelijker toegang tot medische informatie, die de hulpvraag op verschillende manieren beïnvloedt. Door de electronische revolutie zal dit alleen maar toenemen.

De zorgprocessen worden transparanter, patiënten, collega’s, de raden van bestuur van ziekenhuizen en de verzekeraars kijken daardoor steeds dieper "in onze keuken", zodat het afleggen van verantwoordelijkheid en het beantwoorden van vragen meer tijd gaat kosten.

Het is al mogelijk om via het Internet vragen aan ons te stellen, en via onze site in te loggen op de site van de Nederlandse Hartstichting om voorlichtingsmateriaal op te vragen. Waarschijnlijk worden in de nabije toekomst ook andere internetzaken wenselijk en mogelijk, zoals het electronisch maken of wijzigen van afspraken.

Burnout is een toenemend probleem, met name onder artsen. Arbeidsongeschiktheidsverzekeraars voeren daarom een steeds restrictiever beleid: een naar het oordeel van de verzekeraar te hoge gemiddelde werklast leidt tot weigering van een uitkering. We zullen hier terdege rekening mee moeten houden.

Er wordt in de nabije toekomst een tekort aan cardiologen verwacht. Dit wordt een bedreiging wanneer één van ons uitvalt.

1.8.1 Voorlichting aan patiënt en eventueel aan familie

Er zijn wettelijke richtlijnen (WGBO) waaraan we zouden moeten voldoen, maar dat is in de praktijk niet mogelijk als we ook voldoende tijd willen overhouden om de patiënten daadwerkelijk te behandelen. We streven naar een zo goed mogelijke voorlichting en verslaglegging, waarbij het beschikbare foldermateriaal wellicht nog moet worden uitgebreid.

Op de klinische afdelingen heeft de verpleegkundige volgens ons ook een ondersteunende en aanvullende taak bij de voorlichting.

De familie van een patiënt heeft, juridisch gezien, geen recht op het krijgen van inlichtingen. Anderzijds wordt er door familie juist een steeds groter beroep op ons gedaan. Als we daaraan zouden voldoen zou het ten koste gaan van de voor poliklinsche consulten beschikbare tijd.

Belangrijk:

  • Streven naar zo adequaat mogelijke voorlichting, wetend dat we niet in staat zijn aan de WGBO-normen te voldoen.
  • Zorgen voor voldoende folders en voor een goed bijgehouden internetsite.
  • Verpleegkundigen motiveren een deel van de voorlichting over te nemen, in ieder geval zorgen dat ze goed begrijpen wat de behandeling voor een bepaalde patiënt inhoudt.
  • Als we besluiten een familiespreekuur in te voeren dan zal dit betekenen dat de wachttijden voor de polikliniek toenemen.

1.8.2 Verslaglegging

Ook op dit vlak kunnen we niet aan de WGBO-richtlijnen voldoen omdat dat ten koste zou gaan van werkzaamheden die we belangrijker vinden dan het verkrijgen van juridische dekking. Het is wel erg belangrijk dat de belangrijkste diagnostische en therapeutische overwegingen worden vastgelegd, evenals de mogelijke complicaties (apart benoemd, idealiter). Ook dat dit besproken en begrepen is!

Belangrijk:

  • Van elk ontslaggesprek een verslagje in de status schrijven, zorgen voor een goede schriftelijke overdracht bij het overdragen van de kliniek.
  • Streven naar het vastleggen in brieven aan de huisarts dat de belangrijkste aspecten van de ziekte zijn besproken en begrepen. Vooral het vaak onvoorspelbare beloop van cardiale ziektes dient niet onvermeld te blijven.

1.8.3 Verschuiving van de tweede naar de eerste lijn

Nieuwe regelgeving van de regering is er de laatste jaren op gericht de medische zorg zoveel mogelijk binnen de eerste lijn te houden. Daar liggen deels financiële overwegingen aan ten grondslag, deels ook eisen van de patiënten voor betere thuiszorg. Omdat een groot percentage nieuwe patiënten geen belangrijke cardiale pathologie blijkt te hebben is het belangrijk dat we het regeringsbeleid ondersteunen.

1.8.4 Aanbod van personeel

Het verloop onder arts-assistenten is de laatste jaren schrikbarend hoog, ook landelijk begint zich een ernstig tekort af te tekenen. Dit vormt een aanzienlijke bedreiging voor onze praktijkvoering, omdat we bij ontstentenis van assistenten zelf in de diensten voorwacht moeten doen. Dit zou lijden tot kwaliteitsverlies en tot zeer lange wachttijden voor de polikliniek, omdat er overdag gecompenseerd zou moeten worden.

1.9 Door de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie geïnitieerde ontwikkelingen

We conformeren ons aan de door onze beroepsvereniging opgestelde eisen.

Mogelijke problemen:

Voldoen we aan het minimale aantal pacemakerimplantaties en hartcatheterisaties?

We lopen niet elke dag visite op de vervolgafdeling (wel op de CCU).

Belangrijk:

  • Nauwkeurig bijhouden wat de preciese eisen zijn / worden, eventueel onze praktijkvoering aanpassen.

1.9.1 Richtlijnen voor personeel, nascholing van personeel

We hebben al een groot aantal van deze richtlijnen. Wat het ziekenhuispersoneel betreft gaat het voornamelijk om het vastleggen van door ons opgestelde standaardprocedures. Het doel hiervan is het verkleinen van de kans op het maken van fouten, verder wordt betere juridische bescherming verkregen. Nascholing van ziekenhuispersoneel, zoals bijvoorbeeld polikliniekassistentes en verpleegkundigen valt onder de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis. Wij willen desgevraagd wel aktief meewerken. Onze research nurse volgt op onze kosten een (nieuwe) opleiding, die haar een certificaat verschaft op dit vakgebied.

Belangrijk:

  • Up to date houden van richtlijnen en protocollen.
  • Een aangepaste versie vervaardigen van de CCU-protocollen, speciaal voor de arts-assistenten.

1.9.2 Nascholing

We moeten 80 uur nascholen, deels kan dat in huis met refereeravonden en VAC-bijeenkomsten, deels ook met de chirurgische overdracht en de nucleair geneeskundige bespreking in Zwolle. Ook de NVVC-vergaderingen tellen uiteraard mee. Toch moeten er nog vele uren gehaald worden met cursussen en congressen.

Belangrijk

  • Ieders nascholing dient vóór de aanvang van een nieuw jaar ingedeeld te zijn aan de hand van nationale en internationale nascholings-agenda’s. Los daarvan kan ad hoc ingeschreven worden voor cursussen die pas in de loop van het jaar worden aangekondigd.
  • Evaluatie van het aantal uren geschiedt in het jaarverslag, eventueel kan aan de hand hiervan in een ander jaar worden bijgestuurd.

1.10 Eventuele uitbreiding van de maatschap of uittreding van maten

1.10.1 Eventuele uitbreiding

De werkbelasting is thans acceptabel. Uitbreiding van de maatschap is onder de huidige omstandigheden dus niet nodig, zeker als de verschuiving van zorg naar de eerste lijn doorzet. We vinden uitbreiding ook minder wenselijk, omdat we met z’n drieën een goed evenwicht hebben bereikt, dat misschien verstoord wordt door een nieuweling. Verder zouden we er waarschijnlijk financieel op achteruitgaan.

Dit wordt anders als we zonder arts-assistenten zouden moeten werken, in dat geval is uitbreiding waarschijnlijk de enige manier om de praktijk op een acceptabele manier draaiend te houden.

1.10.2 Eventuele uittreding

Dit is voor ons een lastig punt omdat het moeilijk is een goede regeling te vinden voor geleidelijke terugtreding van de maten.

De voorlopig geplande jaren van uittreding zijn:

  • 2008: Dick Haan
  • 2014: René Dijkgraaf
  • 2017: Jan Voorburg

Als een maatschapslid boven een bepaalde leeftijd aangeeft minder te willen werken zou daar in principe aan moeten worden voldaan. Ons zou het bereiken van de vijfenvijftigste verjaardag een goed punt lijken om van deze mogelijkheid gebruik te kunnen maken.

Deze leeftijd wordt door de maatschapsleden in de volgende jaren bereikt:

  • 2003: Dick Haan
  • 2006: René Dijkgraaf
  • 2012: Jan Voorburg

Manieren om de taken te verlichten zijn:

1. Geen diensten meer doen

2. Geen diensten meer doen van maandag t/m donderdag

3. Geen afdelingswerk meer doen

4. Compensatie voor diensten in de vorm van vrije tijd

5. Geen polikliniekspreekuur doen in de afdelingsweek

6. Terugdraaien van de productie over de hele linie

7. Per maat een bepaald percentage werkverlichting afspreken en voor het overgebleven werk indien

nodig een parttime cardioloog aantrekken.

  • Optie 1 vergt een forse uitbreiding van werkzaamheden door de andere twee cardiologen, geen der maten is hiertoe bereid. Hierbij wreekt zich het feit dat we een kleine maatschap zijn. Verder zou een evenredig deel van het honorariumbudget naar de andere twee maten moeten verschuiven, maar dat lijkt een oplosbaar probleem. Een derde bezwaar is dat er een "minder volwaardige cardioloog" ontstaat, hetgeen problemen in de onderlinge verstandhouding kan geven, bijvoorbeeld bij de besluitvorming over belangrijke zaken. (Heeft de minder werkende maat evenredig minder stemrecht?)
  • Optie 2 stuit op gelijksoortige problemen, maar minder groot in omvang. Het is de vraag of de bereikte taakverlichting in deze variant voldoende is.
  • Optie 3 is nauwelijks een reëele mogelijkheid. Er spelen wederom dezelfde problemen als bij optie 1, waarbij het probleem van de onvolwaardige maat waarschijnlijk nog belangrijker is.
  • Optie 4: dit zou alleen haalbaar zijn als de praktijk kleiner wordt, hetgeen niet te verwachten is. Anders zou het ten koste gaan van de kwaliteit van ons product (minder polikliniekplaatsen, lange wachttijden, opnamestops) en daardoor ook van het werkplezier.
  • Optie 5 geeft waarschijnlijk onvoldoende taakverlichting.
  • Optie 6: dit zou in theorie in onderlinge overeenstemming haalbaar kunnen zijn, bijvoorbeeld als de praktijk minder druk wordt. Het kan wel leiden tot langere wachttijden en tot een lager honorariumbudget.
  • Optie 7: dit is het exploreren voor noodgevallen waard, maar het roept wel bezwaren op, bijvoorbeeld dat van de minderwaardige maat / maten. Zie ook 1.10.1. Er zijn ook vragen bij te stellen: hoe wordt de taakverlichting over de zittende maten verdeeld? Wat kost het hun? Hoe wordt b.v. 20% taakverlichting in de praktijk ingevuld? Welk werk doet een parttime cardioloog?

Voorlopig wordt dit probleem dus niet opgelost, zoals het er nu voorstaat werken we alle drie volwaardig door tot ons pensioen.

1.11 Wensen van "klanten"

Onze belangrijkste klanten zijn in onze optiek de huisartsen, die ons consulteren over problemen waarbij de eerstelijns mogelijkheden worden overschreden. Met hen hebben we gemeenschappelijke klanten: de patiënten. Andere klanten zijn medespecialisten, verder leveren we diensten aan bureaus voor wetenschappelijk onderzoek, die daardoor ook als klant kunnen worden beschouwd. Ook keurende instanties horen tot onze klanten.

1.11.1 Wensen van de huisarts

De gemiddelde huisarts heeft een hoge werkdruk en doet niet altijd enthousiast mee aan het geven van alle theoretisch in de eerste lijn te verstrekken zorg. Verder lijkt er onderschatting te bestaan van hun eigen mogelijkheden, en overschatting van die van de cardioloog. De patiënt is tegenwoordig goed op de hoogte van allerlei imposante ziekenhuisvoorzieningen en oefent veel druk uit op de huisarts om een verwijskaart in de wacht te slepen.

Dit leidt tot veel meer verwijzingen dan strikt medisch gezien noodzakelijk zou zijn.

De huisarts wil dat wij zijn of haar patiënten zo snel mogelijk zien, het probleem oplossen en snel terugrapporteren. Klussen overlaten, zoals behandeling van hypercholesterolemie of hypertensie, of regelmatige controle bij chronisch hartfalen wordt niet gewaardeerd. Evenmin als consulten vanwege bijwerkingen van door cardiologen voorgeschreven medicatie.

Verzoeken tot opname dienen direct te worden gehonoreerd, liefst zonder op- of aanmerkingen.

De huisarts wil functieonderzoek (met name fietsergometrie) zonder onze tussenkomst kunnen aanvragen.

1.11.2 Wensen van de patiënt

De patiënt is door de mogelijk cardiale oorsprong van de klachten gealarmeerd en vaak angstig. Hij of zij wil zo snel mogelijk toegang tot degene die duidelijkheid schept en die de klachten behandelt. De huisarts wordt hierbij vaak niet genoeg vertrouwd, veel patiënten zouden het liefst bij elke mogelijk cardiale klacht zonder belemmeringen een ziekenhuis bezoeken.

Er wordt duidelijke en uitgebreide uitleg verlangd, vaak ook afzonderlijk aan familieleden.

Bij nieuwe problemen of bij nieuwe vragen zou men het liefst direct met de cardioloog kunnen bellen.

1.11.3 Wensen van andere specialisten

Collega specialisten van andere disciplines hebben als wensen dat wij cardiologische consulten snel en adequaat afwerken en dat we, als we een andere specialist in consult vragen, een duidelijke vraagstelling formuleren. Het moet voor anderen duidelijk zijn welke cardioloog voor welk probleem bereikbaar is. Sommige specialisten zouden graag zonder onze tussenkomst echocardiogrammen en fietsergometrieën kunnen aanvragen.

Verder wordt verwacht dat wij ons deel van het stafwerk doen.

 

 

§ 2. Belangrijkste conclusies

2.1 Sterke punten

  • We hebben een grote onderlinge eensgezindheid en we steken daar welbewust energie in. We overleggen vaak, en geven / accepteren makkelijk commentaar op elkaars handelen.
  • We wisselen elkaar elke week af op de klinische afdeling, daardoor hebben we een goed inzicht in elkaars manier van werken.
  • We hebben een goed getalsmatig inzicht in onze praktijkvoering, waardoor we slagvaardig kunnen inspelen op dreigende problemen.
  • We hebben goede contacten met de eerste lijn.
  • De toegangstijden voor de polikliniek zijn kort ten opzichte van andere ziekenhuizen.
  • De "semi-spoed"plaatsen die we aan de huisarts ter beschikking stellen (consult binnen vijf werkdagen) wordt door de eerste lijn zeer gewaardeerd en het aantal telefonische onenigheden over wel of geen spoedopname is sterk gereduceerd. Het project is waarschijnlijk uniek in Nederland.
  • Op de polikliniek werken we strikt op tijd, praktisch zonder wachttijden voor de patiënt.
  • We nemen veel spreekuurtijd per patiënt: 30 minuten voor een nieuwe patiënt, 15 minuten voor een controlepatiënt. Dit geeft belangrijke kwaliteitswinst, omdat de anamnese de hoeksteen vormt van de cardiologische diagnostiek. Verder is een (potentiële) hartziekte erg bedreigend, patiënten krijgen veel uitleg en geruststelling, die veel klachten en onnodige consulten voorkomt.
  • De doorlooptijden zijn extreem kort.
  • We werken volgens moderne inzichten. Omdat het vak snel verandert gaan we jaarlijks met twee man naar een Amerikaanse "state of the art" cursus, aan de hand van de de daar opgedane nieuwe ideeën worden de protocollen telkens aangepast.
  • We participeren in wetenschappelijk onderzoek, hetgeen een arts dwingt zijn praktijkvoering doorlopend tot in detail te bezien en eventueel bij te sturen. We hebben er een goede reputatie mee opgebouwd, die afstraalt op de kliniek. We worden bij herhaling gevraagd deel te nemen aan meer trials, maar moeten weigeren vanwege beperkingen in tijd en mogelijkheden.
  • Onze klinische afdeling heeft uitermate toegewijd personeel en functioneert op bovengemiddeld niveau. Dit zelfde geldt voor de functieafdeling.
  • We werken nauw samen met een in de cardiologie "wereldberoemd" derdelijns-centrum: Isalaklinieken Zwolle, locatie Weezenlanden.
  • Onze hartrevalidatie-afdeling levert hoge kwaliteit, volgens de modernste richtlijnen. Door deze begeleiding voelen patiënten zich beter, veel nieuwe klachten worden voorkomen en een onnodig beroep op de gezondheidszorg wordt verminderd.
  • We laten ons toetsen door anderen, door onze protocollen en jaarverslagen te publiceren op onze website. Deze site (http://cardiology-nl.net/) voorziet ook in medische informatie voor onze patiënten.
  • We besteden aandacht aan de onderlinge verstandhouding door maandelijks na de maatschapsvergadering met z’n drieën uit eten te gaan (Olivio), af en toe vergezeld van onze echtgenotes. Verder gaan we jaarlijks een weekend zeilen met personeel van de functieafdeling en van de polikliniek.

 

 

2.2 Zwakke punten

  • De maatschap is klein en nauw verweven, er kunnen daardoor ernstige problemen ontstaan als er iemand uitvalt.
  • We doen maar net voldoende pacemakerimplantaties en hartcatheterisaties om onze ervaring op peil te houden.
  • We zijn voor derdelijns-voorzieningen volledig aangewezen op Zwolle, we zijn dus erg afhankelijk van de ontwikkelingen daar.
  • We hebben geen eigen catheterisatiekamer, maar voeren hartcatheterisaties (wel zelf) uit in Zwolle. Dit leidt tot onnodige beddenbezetting in de kliniek, omdat patiënten moeten wachten tot er plaats is op één van de twee dagdelen die in de Isalaklinieken locatie Sophia voor ons beschikbaar zijn. Verder wordt de adherentie vanwege deze "doorverwijzingen" in de huidige meetsystematiek procentueel verlaagd.

2.3 Kansen

  • Ongeveer 60% van de ons nieuw verwezen patiënten heeft geen cardiale pathologie. Het moet mogelijk zijn dit percentage te verkleinen, door betere scholing en voorlichting van patiënten en van huisartsen, of door het ter beschikking stellen van bepaald functie-onderzoek aan de huisarts. Op die manier ontstaat ruimte voor de behandeling van mensen met echte cardiale problemen.
  • Ten opzichte van Zwolle kunnen we ons profileren als een prima centrum voor basale cardiologie, waar ook adequate zorg kan worden geleverd voor en na Dotterbehandeling en bypasschirurgie.
  • De afdeling SEH van ons ziekenhuis zou in de toekomst kunnen fungeren als eerste harthulp, waar patiënten zich op basis van "free call", al of niet via de ambulancedienst, kunnen melden.
  • Een deel van ons werk zou verricht kunnen worden door paramedisch personeel, het betreft vooral een deel van de begeleiding van patiënten met chronisch hartfalen (de "waterzuster") en de behandeling van risicofactoren bij patiënten met coronairlijden (de "vetzuster"). Ook voor het geven van extra voorlichting over bepaalde behandelingen, of voor het informeren naar het welzijn van recent ontslagen patiënten kan paramedisch personeel worden ingezet.

2.4 Bedreigingen

  • De meest reële bedreiging op korte termijn is een gebrek aan personeel, met name aan arts-assistenten. Als deze ondersteuning – met name in de nachtdiensten - wegvalt ontstaan er acuut grote problemen met de continuïteit van de cardiologische zorg, omdat de dienstdoende cardioloog dan overdag in vrije tijd zal moeten compenseren. (Of er moet snel een extra cardioloog worden aangetrokken, met alle problemen vandien.)
  • Door de profilering van de Isalaklinieken als topklinisch centrum kan in de toekomst een aanzuigende werking ontstaan, zodat ook patiënten uit ons verzorgingsgebied die "gewone cardiologische zorg" behoeven, daar terecht komen. Een tweede gevaar van de ontwikkelingen in Zwolle is dat onze klinische afdeling vastloopt op patiënten die eigenlijk alleen een sociale opname-indicatie hebben, en die niet meer onder het Zwolse takenpakket vallen.
  • De korte toegangstijden voor onze polikliniek kunnen, mede door regeringsbeleid in die richting, aanleiding geven tot cardiologisch toerisme uit andere regio’s, zodat ons voordeel op dit gebied weer verloren kan gaan. Dit mechanisme is al merkbaar vanuit de gemeente Lelystad.
  • Het feit dat we elkaar elke week afwisselen als hoofdbehandelaar op de klinische afdeling geeft – nog afgezien van de diensten - extra overdrachten, hetgeen problemen zou kunnen geven wanneer juridische dekking nodig is.
  • Het aantal vergaderingen over ziekenhuiskwesties en over andere niet patiëntgebonden onderwerpen neemt gestaag toe, dit dreigt ten koste te gaan van ons primaire proces.

2.5 Verwacht marktaandeel in de nabije toekomst

We willen ons marktaandeel stabiliseren, omdat we geen behoefte hebben aan meer werk voor hetzelfde inkomen. Ten opzichte van Lelystad zou indien mogelijk een ontmoedigingsbeleid moeten worden gevoerd, we maken geen werk van het uitbreiden van onze adherentie in Zeewolde, Biddinghuizen en Dronten. Als de Puttense en Elspeetse huisartsen liever naar respectievelijk Amersfoort en Apeldoorn gaan verwijzen vinden wij dat niet erg. Op die manier blijven we ruimte houden om de groei door demografische en andere factoren op te vangen.

 

§ 3 Beleidsbepaling

3.1 Medisch inhoudelijk beleid

3.1.1 Visie op de patiëntenzorg

3.1.1.1 Het zorgpakket

Het zorgpakket dat we willen aanbieden omvat de totale cardiologie, behalve nucleair onderzoek, PTCA en electrofysiologie. Deze drie modaliteiten vergen voor een ziekenhuis met een omvang als het onze teveel infrastructuur en / of superspecialistische ervaring.

We vinden het voor de continuïteit van de zorg belangrijk dat elk van ons in staat is alle onderdelen van ons pakket te leveren, er zijn geen of weinig onderlinge verschillen en geen accenten.

Patiënten die aandoeningen hebben waarbij een niet door ons aangeboden onderzoek of behandeling nodig is, worden verwezen naar de Isalaklinieken (locatie Weezenlanden) te Zwolle. We hebben al meer dan tien jaar een zeer bevredigende samenwerking met deze gerenommeerde kliniek, die wat de cardiologie betreft wereldwijd bekend is.

De samenwerking met de Zwolse nefrologie-afdeling stuit op het probleem dat Harderwijk in de nefrologische regio Amersfoort valt. Het zal daarom enkele keren per jaar voorkomen dat een patiënt met gecombineerde pathologie naar Ziekenhuis Eemland wordt verwezen voor een hartcatheterisatie.

Verder doen we incidenteel zaken met het UMC en met Nieuwegein (klepdilataties).

3.1.1.2 Afbakening van onze taken ten opzichte van die van de huisarts

Zestig procent van de ons poliklinisch nieuw verwezen patiënten heeft geen cardiale pathologie. Twintig procent heeft relatief onschuldige problemen, die behandeld kunnen worden met geruststelling of met medicatie. Verder is er een kleine groep patiënten die wel ernstige pathologie heeft, maar bij wie de behandeling in het ziekenhuis buiten verpleegkundige verzorging geen toegevoegde waarde heeft ten opzichte van behandeling in de eerste lijn. Dit is bijvoorbeeld het geval bij mensen die inoperabel zijn door bijkomende problemen.

Het blijkt dat veel huisartsen niet volgens de standaarden van hun beroepsgroep werken en eerder verwijzen dan die richtlijnen aangeven. Dit gebeurt voornamelijk vanuit het idee dat met invasief onderzoek en invasieve therapie de prognose van de patiënt kan verbeteren. In werkelijkheid is dit slechts bij een kleine minderheid het geval, in het algemeen geven deze therapieën alleen symptomatische verbetering, die veelal ook medicamenteus te bereiken is.

Eén en ander heeft overconsumptie van ziekenhuisvoorzieningen tot gevolg, en geeft weinig cardiologische arbeidsvreugd. Wij zijn derhalve selectief in het accepteren van verwijzingen, hetgeen nogal eens botst met de wensen van de huisarts (zie 1.11.1). Dit blijft een zeer belangrijk probleem en het veroorzaakt vaak frictie in onze contacten met de eerste lijn, en soms ook in contacten met andere specialisten.

We vinden het belangrijk onze positie te handhaven, met name vanwege de beperkte opnamecapaciteit die we hebben. Dit zal vaak tactvolle, maar duidelijke uitleg vergen, zowel bij telefonisch overleg als bij schriftelijke terugrapportage. Tevens moeten we regelmatig nascholing verzorgen.

3.1.1.3 Nieuwe onderzoeken en technieken

  • De laatst geïmplementeerde onderzoekstechniek is de Dobutamine stress echocardiografie, de mogelijkheid dit onderzoek regelmatig te gebruiken wordt thans gecreëerd. Er zijn nog logistieke en budgettaire hobbels te nemen.
  • Om met name voor de opgenomen patiënten slagvaardiger te kunnen optreden wordt het hard nodig dat we beschikken over een eigen hartcatheterisatiekamer. Als we catheterisaties beter gespreid over de week kunnen uitvoeren, kunnen sommige patiënten sneller gerustgesteld worden ontslagen, anderen kunnen sneller worden besproken in het hartteam. De opnameduur wordt op die manier verkort. Verder heeft de aanwezigheid van een catheterisatiekamer een positief effect op het imago van ons ziekenhuis.
  • Voor patiënten met onbegrepen recidiverende collaps zouden we graag beschikken over een tilt-table, om te kunnen onderzoeken of er sprake is van vasovagale instabiliteit.

3.1.1.4 Niet strikt zorggebonden nieuwe technieken

  • Voor overleg in het Zwolse hartteam willen we in de toekomst gebruik gaan maken van teleconferencing, waarvoor we een speciale camera en software nodig zullen hebben.
  • We willen onze brieven via automatische spraakherkenning gaan dicteren, waarbij al eerder digitaal vastgelegde informatie makkelijk moet kunnen worden geïncorporeerd. We willen onze correspondentie electronisch versturen.
  • Het zou een zegen zijn als het ziekenhuis-afsprakensysteem vervangen zou worden door een eigentijdse en overzichtelijke vorm, waarbij met enkele muisklikken ingezoomd kan worden van jaaroverzichten naar patiëntniveau. Met het huidige systeem gaat op onze polikliniek onnoemelijk veel tijd verloren aan ingewikkeld zoek- en invoerwerk, aan vergissingen en aan het honderden keren per dag aanslaan van de entertoets.

 

3.1.1.5 Verschuivingen in behandelvormen

  • Patiënten die zich onverwezen op de SEH melden zouden eigenlijk door een huisarts moeten worden beoordeeld, ze hoeven in principe geen gebruik te maken van de tweede lijn.
  • Een aantal CCU-opnames kan vervangen worden door een korte observatie op de SEH, als we zouden beschikken over modern laboratoriumonderzoek om geringe myocardschade te detecteren. Verder zou hiervoor fietsergometrie op afroep beschikbaar moeten zijn.
  • Sommige patiëntengroepen kunnen deels door paramedici worden begeleid, dit geldt in de cardiologie vooral voor mensen met chronisch hartfalen en voor mensen met coronairlijden bij wie het aantal risicofactoren moet worden gereduceerd.
  • Een aantal functie-onderzoeken kan ter beschikking van de eerste lijn gesteld worden, teneinde het grote percentage verwijzingen van patiënten zonder cardiale pathologie te verminderen. Het is niet zeker dat dit gaat lukken, we starten binnenkort met een kleinschalige proef.
  • Patiënten met een acuut myocardinfarct kunnen wellicht al in de ambulance thrombolytisch behandeld worden (thuisthrombolyse). We moeten er eerst goede afspraken met Zwolle over maken.

3.1.2 Voorgenomen productie

Onze maatschap acht de huidige werkbelasting (zie §1) acceptabel. We streven daarom naar een stabiele totale productie, groei is niet wenselijk. Het is misschien wel mogelijk dat sommige categorieën binnen de productie groeien, als de vraag in andere categorieën afneemt.

3.1.2.1 Laboratoriumonderzoek, radiologie, functie-onderzoeken

We willen er in overleg met het hoofd van het laboratorium naar streven het aantal bepalingen te beperken, door afspraken te maken over welke bepaling bij welke vraagstelling volstaat. We hebben bijvoorbeeld al een dergelijke afspraak over een (relatief dure) CPK-MB bepaling.

Op de röntgenafdeling vragen we hoofdzakelijk thoraxfoto’s aan, incidenteel ook doorlichting of een CT-scan. De indicaties voor deze onderzoeken zijn duidelijk omschreven, kwantitatieve veranderingen zijn niet te verwachten.

De hoeveelheid aanvragen voor functie-onderzoek is relatief laag. Het aantal aanvragen zal echter stijgen als dit type onderzoek deels vrij door de huisarts zal kunnen worden besteld. Een onderzoek op dit terrein zal binnenkort van start gaan.

3.1.3 Vakinhoudelijke taakverdeling / specialisaties

Al het patiëntgebonden werk wordt door alle drie de maatschapsleden gedaan. Subspecialisaties zijn ongewenst omdat bepaalde werkzaamheden dan bij afwezigheid van de desbetreffende cardioloog niet zouden kunnen worden verricht.

3.1.3.1 Samenwerking en overleg

  • We werken samen met alle andere disciplines, maar het meeste contact hebben we met de vakgroepen Interne Geneeskunde en Longgeneeskunde. De taakverdeling tussen de maten is wat de consulten betreft als volgt: René Dijkgraaf 1-oost en 2-oost, Dick Haan 1-west en 2-west, Jan Voorburg doet de overige afdelingen. De samenwerking op de werkvloer verloopt in het algemeen prettig, maar formeel overleg ontbreekt. Het zou waarschijnlijk beter zijn als punten van onenigheid, gemeenschappelijk te voeren beleid, afbakening van taken, enz. Met enige regelmaat op een rustig tijdstip besproken konden worden.
  • We komen in wisselende samenstelling elke twee weken op de VAC-bijeenkomsten, die bij uitstek gelegenheid bieden met huisartsen van gedachten te wisselen. De samenwerking is goed te noemen, hoewel de wensen van de eerste lijn onze mogelijkheden altijd zullen overtreffen. De formele samenwerking met het MDC loopt stroef, dit instituut lijkt zowel richting huisarts als richting specialist te veel op zichzelf gericht.

We hebben de laatste jaren verschillende transmurale projecten voorgesteld (huisbezoek door de cardioloog, protocol hartfalen, DUO-spreekuren, functieonderzoek door de huisarts) die stuk voor stuk, na aanvankelijk enthousiasme, door de huisartsen geheel of gedeeltelijk werden afgekeurd. We willen daarom alleen nog meewerken aan projecten die nadrukkelijk door de eerstelijns-gezondheidszorg zèlf worden gewenst, zoals het "semi-spoed" plaatsenproject op de polikliniek.

Het onderlinge begrip zou sterk gebaat zijn bij nascholing, in combinatie met een informeel samenzijn. We willen proberen dit regelmatig te organiseren, bijvoorbeeld in samenwerking met de WDH.
  • De samenwerking met het toekomstige topklinische centrum de Isalaklinieken te Zwolle is uitstekend, zowel met de cardiologen als met de thoraxchirurgen, ook met de afdeling Nucleaire Geneeskunde hebben we een goede relatie. Formeel overleg over logistieke kwesties ontbreekt echter geheel, we willen dit op korte termijn realiseren. Het aanstellen van een "contactpersoon Harderwijk" in Zwolle zou zinvol zijn.

3.1.3.2 Wetenschappelijke aktiviteiten

Zie § 1.2.1. We willen de huidige – bescheiden – hoeveelheid wetenschappelijk werk continueren.

3.1.3.3 Voorlichting (WGBO)

Zie § 1.8.1 en 1.8.2. We zijn helaas niet in staat aan alle eisen van de WGBO te voldoen, omdat we anders in onze primaire zorgtaak voor patiënten met een hartziekte tekort zouden schieten. We doen ons best om de regels op hoofdlijnen na te leven.

3.2 Kwaliteitsbeleid

3.2.1 Deskundigheidsbevordering

  • 80 uur per jaar werken we niet in de praktijk, om aan de nascholingseisen van onze vereniging te kunnen voldoen (zie § 1.9.2).
  • We hebben (electronische) abonnementen op enkele grote vaktijdschriften.
  • Bij moeilijke casus is de drempel tot consultatie van een collega zeer laag.
  • Door de wekelijkse aflossing op de kliniek en door de twee maal daagse overdrachten in verband met de diensten zien we veel van elkaars werk, dit leidt dagelijks tot medisch inhoudelijke discussies, waarbij we elkaar scherp houden. We zoeken de antwoorden op moeilijke vragen via het Internet.
  • Alle coronairangiogrammen worden met drie cardiologen beoordeeld, waarbij een beleidsvoorstel wordt geformuleerd.
  • De patiënten bij wie een interventie nodig wordt geacht, worden door één van ons persoonlijk in het hartteam van de Isalaklinieken besproken. We horen daar de laatste richtlijnen van onze invasieve collega’s.
  • Bij implantatie van pacemakers waarbij een atriale electrode wordt gebruikt, staan volgens een vast rooster altijd twee cardiologen, om de opgedane ervaring zoveel mogelijk te spreiden.

3.2.1.1 Begeleiding arts-assistenten en ander personeel

Zie 1.9.1. De arts-assistenten zijn formeel in dienst van het ziekenhuis, maar ze krijgen hun werkopdrachten van de specialisten. Ze zijn wel arts, maar in het algemeen ontbreekt het aan voldoende ervaring. Het ziekenhuis zorgt daarom in samenwerking met de specialisten voor een introductieprogramma, waarin de assistenten de eerste weken met sleutelfiguren kennismaken en waarin belangrijke procedures worden uitgelegd. We hebben protocollen voor alle belangrijke cardiologische ziektebeelden, deze worden voor zover nodig aan de assistenten uitgelegd. Ook de ervaren CCU-verpleegkundigen spelen hierin een rol. Er is wel behoefte aan schriftelijk vastgelegde algemene richtlijnen over de routine werkzaamheden, en aan speciale protocollen voor de assistenten. Op verzoek worden klinische lessen verzorgd, verder is er maandelijks een refereeravond, waar de assistenten aktief participeren.

Nascholing van verpleegkundig personeel en personeel van de functie-afdeling is de taak van het ziekenhuis. We zijn altijd bereid hier een aktieve rol in te spelen.

Voor vrijwel alle werkzaamheden op de polikliniek bestaan schriftelijke richtlijnen, waar de polikliniekassistentes zich goed aan houden.

3.2.1.2 Intercollegiale toetsing

Zie § 2.1 en 3.2.1. We hebben door onze manier van werken intercollegiale toetsing tot één van de hoekstenen van onze praktijkvoering gemaakt. Buiten de cardiologie is er echter slechts marginale toetsing, op de gebieden van overlap met andere vakken.

Een andere vorm van toetsing wordt bereikt door onze richtlijnen en jaarverslagen vrij te geven op het Internet.

Voor een disfunctionerende maat hebben we geen speciale procedure bedacht.

3.2.1.3 Protocollen

We hebben protocollen voor alle belangrijke cardiologische ziektebeelden en procedures, voor de kliniek, de polikliniek en de functieafdeling. Ze worden door René Dijkgraaf beheerd en regelmatig aangepast aan nieuwe inzichten. Voor algemeen gebruik bevinden zich kopieën in een map op de hartbewaking, verder zijn ze op te vragen via het ziekenhuisnetwerk.

Elke nieuwe versie wordt, voorzien van een datum, verstrekt aan het hoofd van de hartbewaking, die ook zorgt voor aanpassing van de netwerkversie.

Ter toetsing zijn de protocollen gepubliceerd op onze internetsite.

3.2.1.4 Patiëntenbesprekingen

We hebben de volgende patiëntenbesprekingen:

  • Ochtend- en avondoverdracht met de CCU-verpleegkundigen, cardiologie-assistent en dienstdoende assistent, alsmede drie cardiologen.
  • Eén keer per week papieren visite op de vervolgafdeling, deels gecombineerd met de pastores, psycholoog en fysiotherapeut.
  • Twee keer per week bekijken we gezamenlijk de gemaakte coronairangiogrammen, waarbij ook een beleidsvoorstel wordt geformuleerd.
  • Wekelijks worden alle klinisch gemaakte röntgenfoto’s met één der radiologen besproken, waarbij het beleid opnieuw getoetst wordt.
  • In het hartteam van de Isalaklinieken bespreken we wekelijks de patiënten die een interventie nodig hebben.
  • Op de afdeling nucleaire geneeskunde van dit ziekenhuis bespreekt één van ons elke week de door ons aangevraagde scintigrammen.
  • Af en toe beleggen we bij moeilijke problemen ad hoc een patiëntenbespreking.

3.2.1.5 Visitatie

We zijn het laatst in 1993 gevisiteerd. We vonden het eindrapport niet erg inspirerend, er waren weinig bruikbare aanbevelingen.

3.2.1.6 Registratie van behandeleffecten en complicaties

We hebben een nog vrij ruwe registratie van de ziektebeelden waarmee onze patiënten worden opgenomen, dit moet worden verbeterd. Behandelingsdoelen zijn: verminderen van mortaliteit en recidief morbiditeit en verbetering van het welbevinden van de patiënt. De ziekenhuismortaliteit van het acute myocardinfarct is door registratieproblemen niet nauwkeurig bekend, evenals het percentage recidief infarcten gedurende een bepaalde tijd na ontslag. Ook deze statistiek zou beter moeten worden uitgewerkt.

Eventuele complicaties van catheterisaties worden vastgelegd in onze database en jaarlijks samengevat. Van pacemakerimplantaties hebben we geen complicatie-registratie, deels omdat er door onze kleine aantallen nauwelijks complicaties te melden zijn.

3.2.1.7 Klachten, MIP-meldingen en patiëntenenquêtes.

Het aantal officiële klachten en MIP meldingen is bijna te verwaarlozen. De problemen die toch nog ontstaan worden op zeer deskundige wijze behandeld door de patiënten-contactpersoon, we kunnen in samenwerking met hem vrijwel altijd tot een wederzijds bevredigende afloop komen. Het lage aantal klachten is waarschijnlijk vooral te danken aan de hartrevalidatie en aan het voeren van ontslaggesprekken met infarcpatiënten samen met hun partner.

Uit enquêtes en uit berichten in de wandelgangen blijkt dat de behoefte aan uitleg onze capaciteit altijd zal overschrijden. Algemeen wordt gevonden dat ook familieleden apart en in detail (hadden) moeten worden ingelicht. Wij praten alleen met familieleden als we de indruk hebben dat de patiënt zelf niet in staat is de informatie adequaat over te brengen. Op deze manier houden we nog genoeg tijd over voor het primaire proces. De patiënt is altijd aanwezig bij dergelijke gesprekken.

We experimenteren voorzichtig met "nabellen", hierbij informeert een verpleegkundige na ontslag telefonisch naar het welbevinden van de patiënt. Dit in de hoop resterende onduidelijkheden of onvrede in een vroeg stadium weg te nemen.

 

3.2.1.8 Continuïteit van zorg in de zorgketen.

We zijn – door de beperkte opnamecapaciteit - gedwongen streng te zijn in ons opname- en ontslagbeleid. Mensen die in de periode voorafgaand aan hun cardiologische opname al moeilijk zelfstandig konden wonen worden daarom ontslagen als er geen cardiale pathologie is, of als het cardiologische probleem afdoende behandeld is. De zorgketen is in dat geval niet onderbroken omdat het niveau van functioneren na de opname hetzelfde is als ervoor. Dit beleid stuit soms op grote onvrede van familieleden, die in de opname een mogelijkheid zien om van zorgtaken te worden verlost. De verwachtingen van mantelzorgers betreffende het regelen van opname in een bejaarden- of verpleegtehuis door "het ziekenhuis" zijn vaak te hoog gespannen. Wanneer mensen door een intercurrente cardiologische ziekte aan zelfstandigheid hebben ingeboet achten we het uiteraard wèl onze verantwoordelijkheid te zorgen voor ondersteuning thuis, of voor overplaatsing naar een geschikte instelling.

3.2.1.9 Kwaliteits- en doelmatigheidsprojecten.

De medische wereld is de laatste jaren grondig veranderd. Vroeger werd jaar in jaar uit op min of meer dezelfde wijze gewerkt, op medisch inhoudelijke veranderingen na. Groei van een praktijk werd simpelweg opgevangen met een nieuwe maat, die na een aantal inverdienjaren het maatschapsinkomen weer op het oude peil bracht.

Deze tijd ligt definitief achter ons, maatschappen die nog op dit spoor doorgaan zullen het erg moeilijk krijgen en uiteindelijk gedwongen worden het roer om te gooien.

Tegenwoordig dient projectmatig te worden gewerkt, waarbij bijvoorbeeld sommige specialistische taken door paramedici worden overgenomen en waarbij ook op andere manieren de efficiëncy en de geleverde kwaliteit verhoogd wordt.

De laatste jaren hebben we al enkele in het oog springende cardiologische kwaliteitsprojecten georganiseerd:

  • voor elke nieuwe patiënt is aansluitend aan het consult tijd gereserveerd voor een echocardiogram en voor een fietsergometrie. Deze onderzoeken zijn niet bij elke patiënt nodig, maar door een flexibel beleid op de functieafdeling worden de opengevallen plaatsen ingevuld met opgenomen patiënten. De terugrapportage aan de huisarts kan sindsdien veelal nog dezelfde week plaatsvinden.
  • In het verleden hadden we vaak meningsverschillen met de huisartsen over een grijze categorie spoedpatiënten, waarvan wij meestal vonden dat ze met spoed moesten worden opgenomen, maar waarbij de huisarts alleen een consult op korte termijn noodzakelijk achtte. We hebben hiervoor "semi-spoed"plaatsen geschapen, waarvoor de huisarts zonder onze tussenkomst en op eigen verantwoordelijkheid afspraken kan maken. Deze patiënten worden binnen vijf werkdagen gezien. Het project is aan beide kanten goed ontvangen, het scheelt tijd en werk zowel in de eerste als in de tweede lijn.

Projecten die in ontwikkeling zijn:

  • Risicomanagement (behandeling van hypercholesterolemie, stoppen met roken, vermageren, tensiecontrole) kan door een speciaal opgeleide verpleegkundige worden gedaan. Dit verhoogt het niveau van zorg door frequentere en toegespitste controle, terwijl het ons meer tijd zou geven voor ander werk in de kliniek en op de polikliniek.
  • Ook bij de begeleiding van patiënten met chronisch hartfalen kan gebruik gemaakt worden van paramedische ondersteuning.
  • Functieonderzoek zou deels in handen van de huisarts kunnen worden gelegd, dit is effectief, maar de ervaringen in Zwolle leren dat het alleen werkt als we tegelijkertijd energie in nascholing en feedback steken.
  • "Top down" initiatie van transmurale projecten en nascholing via de RHV werkte tot nu toe in het geheel niet. We willen daarom energie gaan steken in het op regelmatige basis bezoeken van Hagro’s, om onze wederzijdse ideeën al in een vroeg stadium goed op elkaar af te stemmen.

Op termijn wordt tijdwinst behaald, maar nu moet er eerst veel tijd in worden geïnvesteerd. Het probleem is dat de voor deze ontwikkelingsfase benodigde tijd en energie momenteel ontbreken. We proberen er ondersteuning voor te krijgen.

§ 4 Organisatorisch beleid

4.1 Taakverdeling

Niet alle taken zijn even scherp verdeeld. Momenteel fungeert Jan Voorburg als penningmeester van de maatschap, René Dijkgraaf als secretaris en als contactpersoon voor de huisartsen. Dick Haan verzorgt het dienstrooster, Jan Voorburg het jaarverslag en de website. Ook voor het werk op de diverse afdelingen zijn de taken verdeeld. Functie-afdeling: Dick Haan. Polikliniek + ondersteunend personeel: Jan Voorburg. CCU + 1-noord: René Dijkgraaf.

4.2 Managementparticipatie.

Zie 1.2.2. Het is voor elke maatschap zeer belangrijk invloed uit te oefenen op het ziekenhuisbeleid. We willen in wisselende samenstelling deel uit blijven maken van belangrijke organen zoals het stafbestuur. In principe zijn we onderling uitwisselbaar, de huidige taakverdeling ligt niet vast.

4.3 Maatschapscontract

We hebben grotendeels een standaardcontract volgens de richtlijnen van de Orde van Medisch Specialisten. De meest in het oog springende afwijking is de juridische samenstelling van de maatschap:

Dick Haan en Jan Voorburg hebben elk een BV, met daarboven de holding "BV Maatschap Cardiologie Harderwijk". René Dijkgraaf heeft geen BV, maar vormt als natuurlijk persoon samen met de holding de "Maatschap Cardiologie Harderwijk". Inkomen en lasten worden verdeeld tussen de holding en René Dijkgraaf in een verhouding van 2:1.

4.4 Interne communicatie

We spreken elkaar dagelijks vaak, in ieder geval tijdens de overdrachten en bij de lunch. Veel besluitvorming vindt bij die gelegenheden al plaats. Verder vergaderen we elke 1e donderdag van de maand om 16:00 uur, veelal gevolgd door een informeel samenzijn in restaurant Olivio. De maatschapsvergaderingen zijn lang tevoren vastgelegd, zodat ze altijd doorgang vinden.

4.5 Organisatorisch overleg met derden

Er is jaarlijks overleg met de medisch directeur en een maandelijkse stafvergadering. Met grote intervallen spreken we vertegenwoordigers van de huisartsen tijdens het overleg tussen de Raad van Bestuur en de RHV. We hebben tweewekelijks informeel overleg met huisartsen voor en na de VAC-bijeenkomsten. Als we nieuwe plannen, zoals het "functieonderzoek voor de eerste lijn project", willen invoeren zullen we regelmatig naar HAGRO’s moeten gaan.

Er is geen organisatorisch overleg met andere vakgroepen, wel is er het jaarlijkse overleg met het hartrevalidatieteam.

4.6 Benodigde capaciteit

Zie 1.10.1 wat het geraamde aantal cardiologen voor de komende jaren betreft.

Wat de capaciteit betreft moeten we ook aandacht besteden aan:

4.6.1 De functieafdeling

Zie ook 1.6.1.

4.6.1.1 Echocardiografie

Dit onderzoek is het hart van de cardiologie. Een goede praktijkvoering staat of valt met de onmiddelijke beschikbaarheid van echocardiografie en met de beschikbaarheid van slokdarmechocardiografie en stress echocardiografie, sporadisch doen we ook contrastechocardiografie.

We kunnen met de huidige capaciteit nog uit de voeten, hoewel de wachtlijsten voor echo-onderzoek bij controlepatiënten een stijgende lijn toont. Als echocardiografie ter beschikking van de eerste lijn gesteld gaat worden zal de capaciteit zeker vergroot moeten worden, voor de raming hiervan moeten we dit plan uitwerken en overleggen met het hoofd van de functieafdeling. Ook voor stress echocardiografie moet meer personele ondersteuning komen, daar we een groter aantal (extern verrichte) scintigrafieën door dit onderzoek willen vervangen.

Voor slokdarmechocardiografie is er nog voldoende capaciteit, er hoeft alleen rekening gehouden te worden met demografische groei.

4.6.1.2 Fietsergometrie

Momenteel hebben we (net) genoeg capaciteit, met name door een grote flexibiliteit van de functieafdeling. Toch nemen de wachttijden voor controlepatiënten toe. We willen op korte termijn een project starten waarbij de huisartsen zelf fietsergometrieën kunnen aanvragen. Hiervoor is een – momenteel nog moeilijk te schatten - capaciteitsvergroting nodig.

4.6.1.3 Holter electrocardiografie

Dit onderzoek vindt momenteel op eeuwenoude apparatuur plaats op de polikliniek, de analyse van de geregistreerde e.c.g’s gebeurt extern (Meddis).

Het is van belang dat de apparatuur wordt vervangen door een moderne versie en dat het onderzoek geheel in eigen beheer (sneller en goedkoper!) wordt uitgevoerd op de functie-afdeling. Het is namelijk een functie-onderzoek, dat alleen vanwege historische redenen op de toch al overbelaste polikliniek wordt uitgevoerd. De capaciteit zal sterk moeten groeien als we het onderzoek ter beschikking van de huisarts gaan stellen. Verder beschikken we over het R-Test systeem, dit zijn kleine eventrecorders, die langdurig kunnen worden meegegeven om bijvoorbeeld minder vaak voorkomende ritmestoornissen te objectiveren. We maken er nog maar sporadisch gebruik van, omdat de benodigde logistiek tekort schiet. Het systeem zal beter tot zijn recht komen als we het via de functie-afdeling kunnen aanvragen, en als daar ook de analyse en het vastleggen van de uitslag wordt gedaan.

4.6.1.4 Pacemakercontrole

Onze pacemakerpopulatie groeit en de pacemakers worden steeds ingewikkelder. Het is dus de vraag of de huidige capaciteit voldoende zal blijven. Momenteel ervaren we geen problemen.

4.6.1.5 Hartcatheterisaties.

Dit is in wezen een functie-onderzoek, waarbij ook beeldvorming door contrastangiografie belangrijk is. Tijdens deze beeldvorming is het een keiharde veiligheidseis dat de drukken aan de cathetertips continue bewaakt worden door een ervaren fysioloog of functielaborant. In veel ziekenhuizen bevindt de cathkamer zich dan ook op de functieafdeling. Omdat in ons geval de kamer ook door andere specialismen voor pure beeldvorming zal worden gebruikt, is het om logistieke redenen beter deze ruimte op de röntgenafdeling te situeren.

Een eigen catheterisatiekamer zou de gemiddelde opnameduur aanmerkelijk verkorten. Verder zou een aantal extern uitgevoerde nucleaire onderzoeken vervangen kunnen worden door een coronairangiogram. We zouden geen beroep meer hoeven te doen op de O.K.-afdeling voor pacemakerimplantaties.

4.6.2 De Kliniek

De capaciteit van de CCU vormt tot op heden geen knelpunt, zolang er voldoende doorstroommogelijkheden zijn op de vervolgafdeling. Dit laatste is in toenemende mate wèl een probleem, we hebben daarom verzocht enkele cardiologische bedden aan deze afdeling toe te voegen. Dit kan zowel op fysieke (vervangen van de revalidatiekamer door patiëntenkamers) als op organisatorische wijze (minder bedden voor andere specialismen) geregeld worden.

4.6.3 De polikliniek

De huidige capaciteit is niet uit te breiden, omdat de cardiologische mankracht daarvoor ontbreekt.

We hopen veel poliklinische consulten te kunnen vervangen door direct door de huisartsen aan te vragen functie-onderzoek. Op deze manier kan de demografische groei worden opgevangen en de wachtlijsten kunnen worden verkort. De huisartsen kunnen hun diagnostiek snel rond hebben, hetgeen ze in het Zwolse project goed bevalt. Hierbij moeten wel goede afspraken met de verzekeraars worden gemaakt, om te voorkomen dat dit project wordt afgestraft met een lager budget.

Het aantal polikliniekassistentes is voor een drukke polikliniek als de onze relatief laag. Vanwege de aard van hartziektes moet er zeer snel en accuraat gewerkt worden, waarbij een grote hoeveelheid gegevens uit diverse bronnen de revue passeert. De situatie is beter nu sinds een jaar het aantal aanwezige assistentes beter is afgestemd op het aantal cardiologen dat spreekuur houdt, maar de druk blijft hoog, we zien nog te vaak assistentes overwerken.

De hoge werkbelasting heeft bij herhaling tot personele problemen geleid, waar we bij de verantwoordelijke ziekenhuisofficials weinig aandacht voor ontmoetten.

De werklast van de assistentes zou afnemen als er een modern afsprakensysteem zou bestaan, waardoor er niet zo geweldig veel tijd aan het switchen van het ene naar het andere onoverzichtelijke menu zou worden verspild.

4.6.4 Ondersteunend personeel

We hebben twee part time typistes en een part time secretaresse in dienst, die voldoende ondersteuning bieden. Hun werklast zal afnemen wanneer we overgaan op het dicteren via spraakherkenning.

We betalen 1,5 arts-assistent. Eén is werkzaam op onze afdeling, de halve assistent werkt op de longafdeling en wordt alleen in noodgevallen door ons te hulp geroepen. Meer assistenten hebben we niet nodig, in feite betalen we (vanwege allerlei historische redenen) een halve assistent teveel. We moeten er terdege rekening mee houden dat deze ondersteuning deels zal wegvallen door een te laag aanbod. (Zie ook 1.8.4 en 1.10.1)

4.6.5 Het personeelsrestaurant

De beperkte capaciteit van het restaurant levert te lange wachttijden op. Invoering van een tweede kassa zou een hele verbetering zijn, verder stellen wij één van ons gratis ter beschikking voor het helpen vernietigen van de disfunctionerende opwaardeerautomaat.

4.6.6 De menskracht op de derde verdieping

We stellen voor dat producttypering en vooral outputpricing gedefinieerd gaat worden voor elke werknemer die een kamer heeft in de dakopbouw. Op deze manier kan een betere raming gemaakt worden van de benodigde capaciteit op deze afdeling.

4.7 Uitbesteden van taken

Onze belangrijkste opdracht voor de komende jaren is het opvangen van de demografische groei met hetzelfde aantal (ouder wordende) cardiologen.

Dit kan deels misschien door nog efficiënter te werken, maar een aantal werkzaamheden zal zeker door anderen moeten worden overgenomen.

De volgende mogelijkheden lijken reëel:

  • Functie-onderzoek ter beschikking stellen van de huisartsen om het hoge percentage onnodige verwijzingen te verkleinen. Zie 1.1.3 en 4.6.3.

Vooral in de opstartfase zullen we hier een coördinator voor nodig hebben, die logistieke steun biedt en die de voortgang van de contacten met de eerste lijn verzorgt en controleert. Dit kan een ervaren medisch secretaresse of verpleegkundige zijn.
  • Het begeleiden van patiënten met coronairlijden door een speciaal opgeleide verpleegkundige die het risicoprofiel verbetert door volgens vaste protocollen aandacht te besteden aan het lipidenprofiel, de rookgewoonte, hypertensie, lichaamsbeweging en overgewicht. Hiervoor is al bij diverse gelegenheden financiële ondersteuning vanuit de farmaceutische industrie aangeboden.
  • Controle van patiënten met hartfalen door een gespecialiseerde verpleegkundige.
  • Voor het opzetten van een moderne vorm van automatisering (zie 4.11) is structurele hulp van een deskundige op het terrein van medische automatisering onontkoombaar. Dit geldt waarschijnlijk alleen voor de opstartperiode, maar gedurende die tijd zouden we erop moeten kunnen rekenen.

4.8 De opbouw van het dienstrooster

We werken met drie verschillende weekroosters:

1. Kliniek + twee middagen polikliniek + hartteambespreking in Zwolle (maandag). Op de CCU wordt elke dag visite gelopen, op zaal maandag, dinsdag (grote visite + sociale visite), woensdag en vrijdag. Er is dagelijks om 8:00 en om 17:00 uur overdracht.

2. Polikliniek + één middag administratie en één middag functieonderzoek. Vrijdag vrij of nascholing.

3.Polikliniek + twee ochtenden hartcatheterisaties + bespreking op de afdeling Nucleaire Geneeskunde in Zwolle + één ochtend administratie. Vrijdagmiddag vrij.

Elke week wisselen we op maandagochtend van rooster, zodat elke cardioloog volgens het schema 1 – 2 – 3 – 1 – 2 – 3 - enz werkt.

Als er een cardioloog afwezig is draait één cardioloog de kliniek volgens rooster 1, de andere cardioloog draait rooster 3, waarbij de administratie-ochtend vervangen is door een polikliniekspreekuur: het "tweemansrooster". In de zomervakantie komt het voor dat er enkele weken maar één cardioloog aanwezig is, die dan één of twee weken aaneengesloten nachtdienst heeft. In zo’n periode draait de overgebleven cardioloog rooster 1, poliklinisch worden dan alleen patiënten gezien die met spoed worden verwezen: het "éénmansrooster".

De consulten zijn per afdeling verdeeld: Dick Haan 1-west en 2-west, René Dijkgraaf 1-oost en 2-oost, Jan Voorburg de overige afdelingen. Intercollegiale consulten op de SEH worden door de afdelingscardioloog van die week gedaan.

De nachtdiensten zijn volgens een vast schema verdeeld: René Dijkgraaf maandag, Dick Haan dinsdag en Jan Voorburg woensdag. De donderdag, de vrijdag en het aansluitende weekend worden gedaan door degene die de desbetreffende week afdelingsdienst heeft.

4.8.1 Niet patiëntgebonden werk

Zie 1.2.2. De verschillende commissies en andere taken kosten veel vergader- en overleguren. Dit staat op gespannen voet met onze primaire taak, maar als we niet meedenken gaat de kwaliteit van zorg óók achteruit. De medische staf (en dus ook onze praktijk) is door de participatie van Jan Voorburg in de Honorarium Commissie bij herhaling behoed voor onwenselijke veranderingen in de honoreringsstructuur. Ook op andere terreinen blijkt onze inbreng van belang, we blijven daarom tijd vrij maken voor managementtaken.

4.9 Niet werkgebonden ontspanning

We hebben gemiddeld een halve dag vrij per week, zie 4.8: in rooster 1 is geen vrije tijd ingebouwd, in rooster 2 één dag, in rooster 3 een middag.

Verder hebben we acht weken per jaar vakantie en twee weken nascholing.

De zomervakantie is roostertechnisch gesproken lastig, omdat we alle drie in de schoolvakantie drie weken vrij willen hebben. Dat is samen negen weken, terwijl de zomervakantie maar zes weken duurt. Daarom draait één cardioloog elk jaar twee weken lang een eenmansrooster, een andere cardioloog doet dat één week. Deze diensten rouleren jaarlijks volgens een vast rooster.

4.10 Logistiek

4.10.1 Toegangstijden en wachttijden

Onze toegangstijden zijn ten opzichte van het landelijk gemiddelde zeer kort: voor een nieuwe patiënt momenteel twee weken. We houden wekelijks bij hoe lang de wachttijden zijn voor een nieuwe patiënt (zie onze site), voor controlepatiënten en voor functieonderzoek. Op deze manier kunnen we indien mogelijk snel bijsturen. Voor "semispoed"consulten heben we door de huisartsen zelf te beheren polikliniekplaatsen gereserveerd. Deze patiënten worden binnen vijf werkdagen gezien. Een probleem hierbij is dat deze plaatsen door allerlei omstandigheden verstopt dreigen te raken met evident niet spoedeisende problemen. Ook hiervoor is dringend een vaste overlegmoment met de huisartsen nodig, om wederzijdse irritaties te voorkomen.

Voor functieonderzoek hebben we géén wachttijd waar het nieuwe patiënten betreft: aansluitend aan het consult is al functieonderzoek gereserveerd. Voor controlepatiënten is de wachttijd ongeveer twee weken. De "semispoed"patiënten worden direct opgenomen als wij het ook spoedpatiënten vinden. In het andere geval wordt functieonderzoek op de normale termijn afgesproken.

4.10.2 Doorstroomtijden en terugrapportage aan de huisarts

Zie ook 1.6.

De doorstroomtijd voor nieuw verwezen patiënten is uniek kort: door het (indien nodig) aansluitend verrichte functieonderzoek en door voorrang bij de administratieve verwerking kan de huisarts binnen een week (soms al binnen enkele dagen) bericht verwachten. Wanneer er ander onderzoek dan ergometrie of echoönderzoek nodig is lopen deze termijnen op: Holteronderzoek kost nu nog enkele weken, evenals slokdarmechocardiografie, stress- echocardiografie en hartcatheterisatie. Voor nucleair cardiologisch onderzoek bestaat in Zwolle een wachttijd van rond de zes weken.

Voor controlepatiënten en voor klinische patiënten is de tijd tot terugrapportage langer, deels omdat we voorrang geven aan nieuw verwezen patiënten, deels door de wachttijd voor functieonderzoek. De terugkoppelingstermijn voor deze categorie patiënten fluctueert met de drukte van de praktijk, met vakanties van typistes, enz. Momenteel ligt hij rond de vier weken. We schrijven overigens standaard niet meer dan één brief per jaar over controlepatiënten, tenzij er bijzondere ontwikkelingen zijn.

4.11 Automatisering

We hebben sinds 1988 een eigen netwerk van Apple Macintosh computers. We houden in een applicatie van Omnis de medische voorgeschiedenis van de patiënten bij, alsmede actuele gegevens over hun medicatie. Voorheen deden we ook de financiële administratie op deze wijze. Dat deel van het programma wordt nu gebruikt ter controle van de ziekenhuisdeclaraties, voor zover het ons honorarium betreft. Via het ziekenhuisnetwerk kunnen we (na eindeloos soebatten met de afdeling automatisering) echocardiogrammen direct na het vervaardigen op onze kamers bekijken. Verder zijn we sinds 1995 "on line" (eveneens na schermutselingen met automatisering), hetgeen het mogelijk maakt snel over recente wetenschappelijke gegevens te beschikken en protocollen en dergelijke uit te wisselen met andere cardiologen. Binnen het ziekenhuis is dit nog steeds (!) ongebruikelijk. We zijn de afgelopen jaren bijvoorbeeld enkele keren botweg ontkoppeld omdat aan ons internetgebruik "niet gedacht werd" bij veranderingen in het type telefoon.

Door de electronische revolutie dreigen we langzamerhand toch achter te gaan lopen. Brieven van collega’s zouden via het netwerk direct op alle poliklinieken beschikbaar moeten zijn, er moet electronisch met de huisartsen worden gecommuniceerd, en via teleconferencing met het hartteam van de Isalaklinieken. Brieven kunnen via spraakherkenning worden gedicteerd en indien nodig online door Macdict worden vertaald in toeristische talen. We zouden direct moeten kunnen beschikken over onderzoeksgegevens uit de Isalaklinieken.

Het te kiezen platform is nog niet duidelijk. Voor ons is het waarschijnlijk het beste om aan te sluiten bij de programmatuur die in de Isalaklinieken gebruikt wordt. In ons ziekenhuis wordt geëxperimenteerd met Mirador, maar dit programma belooft vooralsnog veel meer dan het waar kan maken. We streven onder andere naar een database waarin gemakkelijk patiënten met een bepaald ziektebeeld kunnen worden opgezocht, zodat we – ook voor wetenschappelijke doeleinden – een beter inzicht krijgen in onze behandelingsresultaten. De categorieën in onze huidige database zijn te breed en het zoeken is lastig.

Het ziekenhuis-afsprakensysteem is middeleeuws. (Zie 3.1.1.4). Er is / komt vast een grafisch georiënteeerd systeem beschikbaar waarbij vanuit een jaaroverzicht kan worden ingezoomd op maanden, op weken en uiteindelijk op individuele specialisten en patiënten. Het maken of veranderen van afspraken zou door middel van drag and drop in een flits te bewerkstelligen zijn.

De kosten lijken voor een belangrijk deel te kunnen worden betaald uit een enorme besparing op computertijd voor ondersteunend personeel. Verder zou er een aanzienlijke kwaliteitswinst optreden.

De winst van het "nieuwe" ziekenhuisnetwerk is nog niet duidelijk. Bij de introductie werden promotiefilmpjes over intercollegiaal overleg met Amerikaanse specialisten e.d. vertoond, maar voorlopig wordt er net als tien jaar geleden nog voornamelijk tekst getransporteerd.

§ 5 Actieplan

5.1 Inventarisering van wensen en problemen

Uit de voorgaande paragrafen valt een aantal gewenste ontwikkelingen te destilleren, die elkaar voor een deel overlappen. Hiervan volgt nu eerst een opsomming.

5.1.1 De kliniek

Het snel identificeren van patiënten met pijn op de borst die vroegtijdig met ontslag kunnen, liefst vanaf de SEH. Hiervoor moeten we naast een flexibel fietsprogramma de beschikking hebben over moderne biochemische markers. We kunnen deels de werkwijze van de "Chest Pain Unit" uit de Mayo Clinics kopiëren.

De afdeling SEH van ons ziekenhuis zou in de toekomst kunnen fungeren als eerste harthulp, waar patiënten zich op basis van "free call", al of niet via de ambulancedienst, kunnen melden.

Verpleegkundigen motiveren een deel van de voorlichting aan opgenomen patiënten over te nemen.

Ook voor het informeren naar het welzijn van recent ontslagen patiënten kan paramedisch personeel worden ingezet.

Van elk ontslaggesprek een verslagje in de status schrijven.

Zorgen voor een goede schriftelijke overdracht bij het overdragen van de kliniekdienst.

We hebben verzocht enkele cardiologische bedden aan 1-noord toe te voegen. Dit kan zowel op fysieke (vervangen van de revalidatiekamer door patiëntenkamers) als op organisatorische wijze (minder bedden voor andere specialismen) geregeld worden.

Het zou voor de productiecijfers beter zijn als alle patiënten die op de SEH beoordeeld worden als opname of als dagopname zouden worden geteld.

5.1.2 De polikliniek

Strengere criteria formuleren voor welke categorieën patiënten onder poliklinische controle moeten blijven en welke niet.

Korte toegangstijden blijven hanteren voor de in eerstelijns ogen meest bedreigde patiënten.

Indringender om aandacht van de ziekenhuisorganisatie vragen voor de werkdruk van de polikliniekassistentes.

5.1.3 De functieafdeling:

Een flexibel fietsergometrie- en echocardiografieprogramma creëren voor alle patiënten, dat vijf dagen per week functioneert.

Voor stress echocardiografie moet meer personele ondersteuning komen.

Het is van belang dat de Holter-apparatuur wordt vervangen door een moderne versie en dat het onderzoek geheel in eigen beheer wordt uitgevoerd op de functie-afdeling. Het R-Test systeem, (het vastleggen van ritme- of geleidingsstoornissen in miniatuur eventrecorders), dient ook via deze afdeling te lopen.

Voor patiënten met onbegrepen recidiverende collaps zouden we graag beschikken over een tilt-table.

Functieonderzoek deels in handen van de huisarts leggen.

Realiseren van een eigen catheterisatiekamer.

Pacemakerimplantaties op donderdag doen in plaats van (en) op maandag.

5.1.4 Projecten die de kwaliteit van zorg verhogen

Het begeleiden van patiënten met coronairlijden door een speciaal opgeleide verpleegkundige die het risicoprofiel verbetert door volgens vaste protocollen aandacht te besteden aan het lipidenprofiel, de rookgewoonte, hypertensie, lichaamsbeweging en overgewicht.

Controle van patiënten met hartfalen door een gespecialiseerde verpleegkundige.

Extra mogelijkheden scheppen om hartteambesprekingen in Zwolle te doen, bijvoorbeeld via teleconferencing.

We zouden tevens on line moeten kunnen beschikken over onderzoeksgegevens uit de Isalaklinieken.

"Top down" initiatie van transmurale projecten en nascholing via de RHV werkte tot nu toe in het geheel niet. We willen daarom energie gaan steken in het op regelmatige basis bezoeken van Hagro’s, om onze wederzijdse ideeën al in een vroeg stadium goed op elkaar af te stemmen.

Vooral in de opstartfase zullen we hier een coördinator voor nodig hebben, die logistieke steun biedt en die de voortgang van de contacten met de eerste lijn verzorgt en controleert. Dit kan een ervaren medisch secretaresse of verpleegkundige zijn.

Het snel identificeren van patiënten met pijn op de borst die vroegtijdig met ontslag kunnen, liefst vanaf de SEH. Hiervoor moeten we naast een flexibel fietsprogramma de beschikking hebben over moderne biochemische markers. We kunnen deels de werkwijze van de "Chest Pain Unit" uit de Mayo Clinics kopiëren.

 

5.1.5 Protocollen en voorlichtingsmateriaal

Zorgen voor voldoende folders en voor een goed bijgehouden internetsite.

De protocollen voor het doormeten moeten in overleg met (door) de technicus worden herschreven.

Een aangepaste versie vervaardigen van de CCU-protocollen, speciaal voor de arts-assistenten.

Up to date houden van richtlijnen en protocollen.

5.1.6 Terugrapportage aan de huisarts

We willen onze brieven via automatische spraakherkenning gaan dicteren, waarbij al eerder digitaal vastgelegde informatie makkelijk moet kunnen worden geïncorporeerd.

We willen onze correspondentie electronisch versturen.

5.1.7 Nieuw personeel, nieuwe functies

Hartfalenverpleegkundige

Risicomanagement nurse

Coördinator / secretaris voor transmurale projecten

Deskundige op het terrein van medische automatisering

Contactpersoon Harderwijk voor Cardiologie (CHC) in de Isalaklinieken

5.1.8 Automatisering

Opzetten van een moderne vorm van automatisering, kiezen van het meest geschikte platform.

Aanstellen van een deskundige op het terrein van medische automatisering

Brieven van collega’s zouden via het netwerk direct op alle poliklinieken beschikbaar moeten zijn.

Er moet electronisch met de huisartsen worden gecommuniceerd.

Teleconferencing met het hartteam van de Isalaklinieken.

We zouden on line moeten kunnen beschikken over onderzoeksgegevens uit de Isalaklinieken.

Streven naar een database waarin gemakkelijk patiënten met een bepaald ziektebeeld kunnen worden opgezocht.

Vervanging van het ziekenhuis-afsprakensysteem.

5.1.9 Diversen

Profilering ten opzichte van Zwolle als een prima centrum voor basale cardiologie.

Bijhouden wat de WGBO-eisen zijn / worden, eventueel onze praktijkvoering aanpassen.

Streven naar het vastleggen in brieven aan de huisarts dat de belangrijkste aspecten van de ziekte zijn besproken en begrepen.

Ieders nascholing dient vóór de aanvang van een nieuw jaar ingedeeld te zijn aan de hand van nationale en internationale nascholings-agenda’s.

Evaluatie van het aantal uren geschiedt in het jaarverslag, eventueel kan aan de hand hiervan in een ander jaar worden bijgestuurd.

Tijd blijven vrij maken voor niet direct patiëntgebonden taken.

5.2 Taakverdeling en planning

De in 5.1 beschreven gewenste ontwikkelingen komen alleen tot stand als we er energie in steken en als de voortgang van de diverse processen kritisch wordt gevolgd. Vooral dit laatste is belangrijk, daarom hebben we diverse evaluatiemomenten ingelast.

Een en ander is weergegeven in het navolgende schema, dat ambitieus is opgezet. Het kan vermoedelijk niet zonder hulp van buiten de maatschap worden gerealiseerd.

 

§
Taak
Cardioloog
Tijdsduur
Evaluatie

1
Evaluatie

2
Evaluatie

3
5.1.1
 Organiseren van ergometrie op afroep, ten behoeve van chest pain unit.
Haan
1 jaar
okt 00
jan 01
apr 01
5.1.1
 Creëren van de mogelijkheid snel troponines te bepalen, ten behoeve van chest pain unit.
Voorburg
3 mnd
okt 00
5.1.1
 Verzorgen van protocollen chest pain unit voor artsen en verpleegkundigen.
Dijkgraaf
6 mnd
okt 00
jan 01
5.1.1
 Coördinatie chest pain unit.
Dijkgraaf
6 mnd
okt 00
jan 01
5.1.1
 Opzetten "free call centre".
Later
5.1.1
 Verpleegkundigen motiveren om meer uitleg en voorlichting te geven.
Dijkgraaf
1 jr
okt 00
jan 01
apr 01
5.1.1
 Uitbreiden van het aantal voor cardiologie beschikbare bedden op 1-noord.
Dijkgraaf
2 jr
jan 01
jun 01
dec 01
5.1.2
 Criteria formuleren voor welke patiënten onder controle moeten blijven.
Haan
6 mnd
okt 00
jan 01
5.1.2
 Werkdruk assistentes en eventuele personele problemen aankaarten bij zh-organisatie.
Voorburg
3 mnd
okt 00
jan 01
apr 01
5.1.3
 Echocardiografie en fiets-ergometrie vijf dagen per week mogelijk maken.
Haan
1 jr
okt 00
jan 01
apr 01
5.1.3
 Vervanging Holter apparatuur en implementatie R-test systeem. Opzetten logistiek functieafdeling.
Haan
1 jr
okt 00
jan 01
apr 01
5.1.3
 Verkrijgen tilttable.
Haan
1 jr
okt 00
jan 01
apr 01
5.1.3
 Realiseren eigen catheterisatiekamer.
Haan
2 jr
okt 00
jan 01
apr 01
5.1.4
 Introductie vetzuster: protocollen, hoeveel werkuren, aanstellings-duur, financiering.
Voorburg
6 mnd
okt 00
jan 01
5.1.4
 Introductie waterzuster: protocollen, hoeveel werkuren, aanstellingsduur, financiering.
Voorburg
6 mnd
okt 00
jan 01
5.1.4
 Project "functieonderzoek door de huisarts." (Protocol, scholing, terugkoppeling.)
Dijkgraaf
6 mnd
okt 00
jan 01
5.1.5
 Up to date houden van het voorlichtingsmateriaal van de Ned. Hartstichting en van onszelf.
Dijkgraaf
continue
5.1.5
 Up to date houden van onze internetsite.
Voorburg
continue
5.1.5
 Up to date houden van onze protocollen.
Dijkgraaf
continue
5.1.8
 Opzetten moderne vorm van automatisering, kiezen van het juiste platform.
Haan
1jr
okt 00
jan 01
apr 01
5.1.8
 Verbeteren van de patiënten database, met aandacht voor zoekfuncties.
Haan
1jr
okt 00
jan 01
apr 01
5.1.8
 Aanstellen / aanwijzen van automatiseringsdeskundige voor cardiologie.
Haan
1jr
okt 00
jan 01
apr 01
5.1.6
 Dicteren via spraakherkenning, electronische terugrapportage aan de huisartsen.
Haan
1 jr
okt 00
jan 01
apr 01
5.1.8
 Opzetten van teleconferencing en van electonische data-uitwisseling met de Isalaklinieken.
Voorburg
1jr
okt 00
jan 01
apr 01
5.1.8
 Bekritiseren van het ziekenhuis-afsprakensysteem.
Dijkgraaf

Haan

Voorburg
continue
5.1.9
 WGBO-eisen (indien mogeliik) implementeren, standaardzinnen aan rapportage toevoegen.
Dijkgraaf
1jr
okt 00
jan 01
apr 01
5.1.9
 Bijhouden nascholing en terug-rapporteren aan de maatschap.
Voorburg
Jaarlijks