Titel

Perioperatief beleid bij patiënten met een mechanische kunstklep

Doel:

Dit protocol beoogt het perioperatieve beleid bij bovengenoemde patiënten te stroomlijnen, zodat de kans op thromboˆÉ¬´mbolische- of andere complicaties rond de geplande ingreep zo klein mogelijk is. Voor de overige patiëntencategorieˆÉ¬´n met orale antistolling verandert er niets aan het huidige beleid.

Definitie(s):

Uitgangspunten:

• De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het beleid.
• Het gebruik van coumarinederivaten kan in de perioperatieve fase vervangen worden door tweemaal daagse subcutane toediening van Fraxiparine.
• SBE-profylaxe is niet nodig voor een steriele ingreep.

Doelgroep:

Uitvoerenden:

Artsen

Diagnostiek:

Behandeling en zorgbeleid:

Schema:     

Vijf dagen voor OK:  

Stop Marcoumar
Of:
Twee dagen voor OK:

Stop Sintrommitis

Eén dag voor OK:   

Opname
Zo snel mogelijk starten met 2dd 7600 IE Fraxiparine (bij gewicht tussen 50 en 70 kg 2dd 5700 IE, bij gewicht < 50kg 2dd 3800 IE)
17.00 uur: INR bepalen, indien INR > 2,5: 1 mg Vit K subcutaan geven.

Dag van OK: 

Eventueel bepalen INR om 08:00 uur indien er op de avond daarvoor Konakion werd gegeven.
17:00 uur: 7600 IE Fraxiparine (bij gewicht tussen 50 en 70 kg 5700 IE, bij gewicht < 50kg 3800 IE)
coumarinegebruik hervatten:
Marcoumar:  4 tabletten
Sintrom mitis: 8 tabletten

1e dag post OK:

2dd 7600 IE Fraxiparine  (bij gewicht tussen 50 en 70 kg 2dd 5700 IE, bij gewicht < 50kg 2dd 3800 IE) en 's avonds Marcoumar (2 tabletten) of Sintrom mitis (4 tabletten)

2e dag post OK:

's Ochtends 7600 IE Fraxiparine sc (bij gewicht tussen 50 en 70 kg 5700 IE, bij gewicht < 50kg 3800 IE)
eventueel ontslag en meegeven doseringskaart thrombosedienst: 
Marcoumar: vandaag 1 tablet, daarna door met het oude schema;
Sintrommitis: vandaag 2 tabletten, daarna door met het oude schema.

Toelichting:

• Het gebruik van Marcoumar dient 5 dagen voor de operatie gestopt te worden, dat van Sintrommitis 2 dagen tevoren.
• Patiënten worden één dag voor de OK 's ochtends opgenomen.
• Zo spoedig mogelijk starten met Fraxiparine 2dd 7600 IE sc (lagere dosis bij lichamsgewicht onder de 70 kg).
• Om 17:00 uur wordt de INR bepaald. Als deze waarde groter  is dan 2,5 wordt 1 mg Vit K (Konakion) subcutaan gegeven. In dat geval dient op de dag van de operatie 's ochtends om 8:00 uur de INR nog een keer te worden gecontroleerd.
• Op de dag van OK wordt 's ochtends geen fraxiparine gegeven.
• De avond na de operatie wordt om 17:00 weer een dosis Fraxiparine s.c. gegeven, tevens wordt het gebruik van het coumarinederivaat hervat: Marcoumar (4 tabletten) of Sintrom mitis (8 tabletten)
• Op de eerste postoperatieve dag krijgt patiënt 2dd Fraxiparine subcutaan en Marcoumar (2 tabletten) of Sintrom mitis (4 tabletten)
• Op de tweede postoperatieve dag krijgt patiënt 's ochtends Fraxiparine sc. Indien het chirurgisch verantwoord is kan ontslag volgen, waarbij het volgende coumarineschema wordt gehanteerd:
  - Marcoumar: vandaag 1, daarna door met het oude schema;
  - Sintrom mitis: vandaag 2, daarna door met het oude schema.
• Indien de orale therapie nog niet kan worden hervat, wordt Fraxiparine in de eerder bepaalde dosis doorgegeven. Het gebruik van dit medicament wordt pas gestopt twee dagen nadat de coumarinetherapie hervat werd. Als Fraxiparine meer dan een week gegeven is dient op dag acht het thrombocytengetal te worden bepaald vanwege de kans op HIT (heparine geˆÉ¬Ønduceerde thrombopenie)

Complicaties:

Opmerkingen:

Gerelateerde documenten:

Bronnen:

Verslaglegging:

Informatiemateriaal: